鄭燕山

(北京密云縣醫(yī)院骨二科，北京 101500)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是好發(fā)于老年人的髖部骨折之一，發(fā)病與老年人骨質(zhì)疏松、直接或間接受到外力有關(guān)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折出血量較大，對(duì)于此類骨折應(yīng)盡早行手術(shù)治療。臨床應(yīng)用較多的手術(shù)方式有髓內(nèi)固定術(shù)、髓外固定術(shù)及人工股骨頭置換術(shù)，在選擇髓內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)選擇合適的內(nèi)固定物進(jìn)行手術(shù)，若選擇的內(nèi)固定物不合適，極易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，造成髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，下肢外旋、畸形等后遺癥。據(jù)報(bào)道，抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、動(dòng)力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)為目前臨床上對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療應(yīng)用較多的內(nèi)固定物[1]。本研究對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別進(jìn)行PFNA內(nèi)固定或DHS內(nèi)固定治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年4月至2013年4月北京密云縣醫(yī)院骨二科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為PFNA組和DHS組。PFNA組患者50例,男28例、女22例，年齡51～83(67.3±4.9)歲；根據(jù)Evans-Jensen[2]進(jìn)行分型：Ⅰa型5例、Ⅰb型10例、Ⅱa型10例、Ⅱb型12例、Ⅲ型13例。DHS組患者50例,男29例、女21例，年齡52～82(69.4±5.2)歲；Evans-Jensen分型情況為：Ⅰa型6例、Ⅰb型10例、Ⅱa型10例、Ⅱb型12例、Ⅲ型12例。所有患者均知情且愿意接受研究，術(shù)后均隨訪9～18個(gè)月。兩組患者性別、年齡、骨折類型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入院后對(duì)兩組患者進(jìn)行抗脫水、抗感染治療，并治療合并癥，兩組患者術(shù)前均行皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引閉合復(fù)位，對(duì)患肢的旋轉(zhuǎn)與縮短情況進(jìn)行糾正。兩組患者均采用硬膜外麻醉。DHS組內(nèi)固定方法如下：患者取仰臥位，患肢處于外展稍內(nèi)旋位，并固定。在X線的輔助定位下進(jìn)行股外側(cè)手術(shù)入路，牽引閉合復(fù)位在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，骨折復(fù)位較好后在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)做一直切口，使股骨大轉(zhuǎn)子及股骨近端均顯露出來(lái)，再應(yīng)用135°股骨頸干角導(dǎo)向器緊貼股骨外側(cè)、沿股骨距方向于大轉(zhuǎn)子下2～3 cm處鉆孔，并導(dǎo)入導(dǎo)針1枚，在該導(dǎo)針上約1 cm處再經(jīng)上述方法置入1枚導(dǎo)針，X線機(jī)顯示導(dǎo)針均位于股骨頸中線上，且針尖達(dá)股骨頭軟骨面下1 cm處時(shí)進(jìn)行擴(kuò)孔器擴(kuò)孔、攻絲。按照常規(guī)方法進(jìn)行DHS置入，將合適長(zhǎng)度的DHS滑動(dòng)螺釘沿導(dǎo)針旋入股骨頸骨質(zhì)中，套上DHS鋼板后擰入鋼板螺釘。固定滿意后沖洗切口、放置負(fù)壓引流管并縫合。PFNA組內(nèi)固定方法如下：患肢固定于內(nèi)收內(nèi)旋位，復(fù)位前先對(duì)骨折端進(jìn)行持續(xù)牽引，閉合復(fù)位同上在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，復(fù)位后在大轉(zhuǎn)子上方做一近端皮膚縱形切口，以顯露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨近端，切口長(zhǎng)4～5 cm。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處進(jìn)行開(kāi)槽并將導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)，導(dǎo)針位置合適后進(jìn)行擴(kuò)髓插入主釘，X線機(jī)引導(dǎo)下在股骨頸中下方1/3位置處鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針將骨質(zhì)轉(zhuǎn)開(kāi)，選擇適當(dāng)?shù)穆菪镀M(jìn)行近端鎖釘操作，并在股骨遠(yuǎn)端以螺釘擰入固定，最后將主釘尾部螺帽固定。內(nèi)固定后沖洗切口并縫合。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗凝、抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后第2日對(duì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、股四頭肌收縮練習(xí)的指導(dǎo)，術(shù)后第4日指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸髖、膝關(guān)節(jié)的鍛煉。根據(jù)術(shù)后X線片決定負(fù)重的時(shí)間。術(shù)后隨訪9～18個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)的一般情況及骨折愈合時(shí)間，并記錄分析兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能、畸形、運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛等各項(xiàng)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[3]情況，同時(shí)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療一般情況及骨折愈合時(shí)間的比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PFNA組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于DHS組，術(shù)后開(kāi)始下地負(fù)重行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較DHS組早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療一般情況及骨折愈合時(shí)間比較

PFNA：抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘； DHS：動(dòng)力髖螺釘

2.2兩組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)綜合評(píng)分比較 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前均有所增加，且PFNA組患者的髖關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)范圍及綜合評(píng)分手術(shù)前后的增加值均高于DHS組，而髖關(guān)節(jié)畸形評(píng)分增加值則較DHS組低(P<0.05)兩組痛疼評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)綜合評(píng)分比較 (n=50)

PFNA：抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘； DHS：動(dòng)力髖螺釘

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于DHS組(χ2=7.440，P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

PFNA：抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘； DHS：動(dòng)力髖螺釘

3 討 論

老年人由于生理性骨質(zhì)疏松容易在外力下發(fā)生股骨骨折，近年來(lái)，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率有顯著的上升趨勢(shì)，手術(shù)治療成為首選措施，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[4]。目前臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式有髓內(nèi)固定術(shù)、髓外固定術(shù)等，應(yīng)用較多的固定物有DHS、PFNA等，各種內(nèi)固定物都有其優(yōu)缺點(diǎn)[5]。有研究顯示，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)良率高于DHS內(nèi)固定[6]。McLoughlin等[7]的前瞻性研究顯示，PFNA治療的術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均少于DHS組，且并發(fā)癥較少。DHS是髓外內(nèi)固定術(shù)治療中的代表固定物之一，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的治療療效確切，DHS結(jié)構(gòu)固定，且能分解股骨頭的力使骨折部的穩(wěn)定性加強(qiáng)，促進(jìn)骨折愈合。但缺點(diǎn)也較多，在進(jìn)行鋼板置入時(shí)暴露面積較大，創(chuàng)傷大，創(chuàng)面出血量多，抗旋轉(zhuǎn)能力也較差[8]。較DHS而言，PFNA具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)骨折部位的固定牢靠，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉。DHS是髓外內(nèi)固定系統(tǒng)的固定物，其滑動(dòng)加壓作用可使骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而嵌壓，使骨折穩(wěn)定并促進(jìn)骨折愈合，但DHS只固定外側(cè)骨皮質(zhì)，易引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮而導(dǎo)致骨折畸形愈合[9]。PFNA的優(yōu)點(diǎn)之一是力臂短，同時(shí)螺旋刀片增加了抗拉及抗壓能力，穩(wěn)定性較DHS好[10]。本研究對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行PFNA及DHS的內(nèi)固定手術(shù)治療，結(jié)果顯示，PFNA療效優(yōu)于DHS，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于DHS組，而術(shù)后開(kāi)始下地負(fù)重行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間早于DHS組；此外，PFNA組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)綜合評(píng)分優(yōu)于DHS組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況好,更適合應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。

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