鄭燕山

(北京密云縣醫(yī)院骨二科，北京 101500)

股骨轉子間骨折是好發(fā)于老年人的髖部骨折之一，發(fā)病與老年人骨質疏松、直接或間接受到外力有關，股骨轉子間骨折出血量較大，對于此類骨折應盡早行手術治療。臨床應用較多的手術方式有髓內固定術、髓外固定術及人工股骨頭置換術，在選擇髓內固定術時應選擇合適的內固定物進行手術，若選擇的內固定物不合適，極易導致內固定失敗，造成髖關節(jié)內翻，下肢外旋、畸形等后遺癥。據報道，抗旋轉型股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)為目前臨床上對股骨轉子間骨折治療應用較多的內固定物[1]。本研究對股骨轉子間骨折患者分別進行PFNA內固定或DHS內固定治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年4月至2013年4月北京密云縣醫(yī)院骨二科收治的股骨轉子間骨折患者100例，按照隨機數字表法將其分為PFNA組和DHS組。PFNA組患者50例,男28例、女22例，年齡51～83(67.3±4.9)歲；根據Evans-Jensen[2]進行分型：Ⅰa型5例、Ⅰb型10例、Ⅱa型10例、Ⅱb型12例、Ⅲ型13例。DHS組患者50例,男29例、女21例，年齡52～82(69.4±5.2)歲；Evans-Jensen分型情況為：Ⅰa型6例、Ⅰb型10例、Ⅱa型10例、Ⅱb型12例、Ⅲ型12例。所有患者均知情且愿意接受研究，術后均隨訪9～18個月。兩組患者性別、年齡、骨折類型的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入院后對兩組患者進行抗脫水、抗感染治療，并治療合并癥，兩組患者術前均行皮膚牽引或脛骨結節(jié)牽引閉合復位，對患肢的旋轉與縮短情況進行糾正。兩組患者均采用硬膜外麻醉。DHS組內固定方法如下：患者取仰臥位，患肢處于外展稍內旋位，并固定。在X線的輔助定位下進行股外側手術入路，牽引閉合復位在C形臂X線機透視下進行，骨折復位較好后在股骨大轉子外側做一直切口，使股骨大轉子及股骨近端均顯露出來，再應用135°股骨頸干角導向器緊貼股骨外側、沿股骨距方向于大轉子下2～3 cm處鉆孔，并導入導針1枚，在該導針上約1 cm處再經上述方法置入1枚導針，X線機顯示導針均位于股骨頸中線上，且針尖達股骨頭軟骨面下1 cm處時進行擴孔器擴孔、攻絲。按照常規(guī)方法進行DHS置入，將合適長度的DHS滑動螺釘沿導針旋入股骨頸骨質中，套上DHS鋼板后擰入鋼板螺釘。固定滿意后沖洗切口、放置負壓引流管并縫合。PFNA組內固定方法如下：患肢固定于內收內旋位，復位前先對骨折端進行持續(xù)牽引，閉合復位同上在C形臂X線機透視下進行，復位后在大轉子上方做一近端皮膚縱形切口，以顯露股骨大轉子及股骨近端，切口長4～5 cm。在大轉子頂點處進行開槽并將導針插入髓腔內，導針位置合適后進行擴髓插入主釘，X線機引導下在股骨頸中下方1/3位置處鉆入導針，沿導針將骨質轉開，選擇適當的螺旋刀片進行近端鎖釘操作，并在股骨遠端以螺釘擰入固定，最后將主釘尾部螺帽固定。內固定后沖洗切口并縫合。術后對兩組患者進行常規(guī)抗感染、抗凝、抗骨質疏松治療，術后第2日對患者進行踝關節(jié)主動活動、股四頭肌收縮練習的指導，術后第4日指導患者進行屈伸髖、膝關節(jié)的鍛煉。根據術后X線片決定負重的時間。術后隨訪9～18個月。

1.3觀察指標 觀察并比較兩組患者手術的一般情況及骨折愈合時間，并記錄分析兩組患者手術前后髖關節(jié)功能、畸形、運動范圍、疼痛等各項Harris髖關節(jié)評分[3]情況，同時比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患者治療一般情況及骨折愈合時間的比較 兩組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PFNA組術中出血量、術后引流量顯著少于DHS組，術后開始下地負重行走時間、骨折愈合時間均較DHS組早，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組股骨轉子間骨折患者治療一般情況及骨折愈合時間比較

PFNA：抗旋轉型股骨近端髓內釘； DHS：動力髖螺釘

2.2兩組患者手術前后的髖關節(jié)綜合評分比較 兩組患者Harris髖關節(jié)功能評分較治療前均有所增加，且PFNA組患者的髖關節(jié)功能、運動范圍及綜合評分手術前后的增加值均高于DHS組，而髖關節(jié)畸形評分增加值則較DHS組低(P<0.05)兩組痛疼評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組股骨轉子間骨折患者手術前后的髖關節(jié)綜合評分比較 (n=50)

PFNA：抗旋轉型股骨近端髓內釘； DHS：動力髖螺釘

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 PFNA組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于DHS組(χ2=7.440，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組股骨轉子間骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

PFNA：抗旋轉型股骨近端髓內釘； DHS：動力髖螺釘

3 討 論

老年人由于生理性骨質疏松容易在外力下發(fā)生股骨骨折，近年來，老年人股骨轉子間骨折的發(fā)生率有顯著的上升趨勢，手術治療成為首選措施，在臨床上得到廣泛的應用[4]。目前臨床上常見的手術方式有髓內固定術、髓外固定術等，應用較多的固定物有DHS、PFNA等，各種內固定物都有其優(yōu)缺點[5]。有研究顯示，PFNA治療股骨轉子間骨折的優(yōu)良率高于DHS內固定[6]。McLoughlin等[7]的前瞻性研究顯示，PFNA治療的術中出血量、骨折愈合時間均少于DHS組，且并發(fā)癥較少。DHS是髓外內固定術治療中的代表固定物之一，在股骨轉子間骨折中的治療療效確切，DHS結構固定，且能分解股骨頭的力使骨折部的穩(wěn)定性加強，促進骨折愈合。但缺點也較多，在進行鋼板置入時暴露面積較大，創(chuàng)傷大，創(chuàng)面出血量多，抗旋轉能力也較差[8]。較DHS而言，PFNA具有手術操作簡單、手術切口小、術中出血量少等優(yōu)勢，同時對骨折部位的固定牢靠，患者可早期進行功能鍛煉。DHS是髓外內固定系統(tǒng)的固定物，其滑動加壓作用可使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動而嵌壓，使骨折穩(wěn)定并促進骨折愈合，但DHS只固定外側骨皮質，易引起內側皮質壓縮而導致骨折畸形愈合[9]。PFNA的優(yōu)點之一是力臂短，同時螺旋刀片增加了抗拉及抗壓能力，穩(wěn)定性較DHS好[10]。本研究對股骨轉子間骨折患者進行PFNA及DHS的內固定手術治療，結果顯示，PFNA療效優(yōu)于DHS，術中出血量、術后引流量少于DHS組，而術后開始下地負重行走時間、骨折愈合時間早于DHS組；此外，PFNA組患者術后髖關節(jié)綜合評分優(yōu)于DHS組，髖關節(jié)功能恢復情況好,更適合應用于股骨轉子間骨折的治療。

[1] 藍耿亮，譚仁林，王照卿.閉合復位微創(chuàng)PFNA髓內釘手術治療高齡患者股骨轉子間骨折16例[J].廣西醫(yī)科大學學報，2012，29(5)：777-778.

[2] 徐雍劍.抗旋轉型股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折的比較研究[J].中醫(yī)正骨，2013，25(6)：20-23.

[3] 李健，張振山，趙洪普，等.股骨近端鎖定解剖鋼板與傳統(tǒng)動力髖螺釘置入內固定治療股骨轉子間骨折的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(35)：6627-6631.

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[5] 劉春杰，張偉曾，褚鵬程.動力髖螺釘與鎖定加壓接骨板置入內固定治療高齡老年股骨轉子間骨折的效果比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(17)：3098-3102.

[6] 曹燕明，雷昱，唐程，等.研制治療股骨轉子間骨折的具有可擴張翼型拉力螺釘的動力髖螺釘[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29(12)：1950-1952.

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[8] 唐克，段雄波.動力髖螺釘、Gamma釘、外固定架3種固定物治療老年股骨轉子間骨折[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(52)：9845-9848.

[9] 王亮，趙海波，于丹，等.髖動力鎖定鋼板與動力髖螺釘內固定治療股骨轉子間骨折的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(4)：607-610.

[10] Barquet A，Francescoli L，Rienzi D，etal.Intertrochanteric-subtrochanteric fractures:treatment with the long gamma nail[J].J Orthop Trauma，2000，14(5)：324-328.