李 斌，譚 衛(wèi)，馮 屹，黃 斌，劉開(kāi)生，汪 洋

(桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西 桂林 541002)

目前神經(jīng)外科手術(shù)定位主要依靠術(shù)前CT及MRI檢查，開(kāi)顱后依靠術(shù)者對(duì)影像資料的理解，觀察腦表面顏色變化以及手指觸覺(jué)，必要時(shí)通過(guò)腦穿刺針來(lái)確定病灶位置[1]。這些均帶有一定的盲目性，因此術(shù)中病變的準(zhǔn)確定位是神經(jīng)外科手術(shù)的難點(diǎn)，直接影響患者術(shù)后的功能。本研究采用術(shù)中B型超聲定位，切除顱內(nèi)占位，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年9月至2012年9月桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的行顱內(nèi)占位手術(shù)的患者36例，男22例、女14例，年齡18～65(37.8±4.7)歲。實(shí)質(zhì)性病灶27例，囊性病灶5例，混合病灶4例。病變部位：額葉13例，頂葉12例，顳葉8例，枕葉2例，小腦1例。病灶大小1～5 cm。

1.2影像學(xué)檢查 36例患者術(shù)前均行CT、MRI或CT+MRI檢查，明確顱內(nèi)有占位性病灶。

1.3研究方法 使用美國(guó)GE公司GE LOGIQ Book 超聲診斷儀，探頭頻率為5～8 MHz，探頭大小 2 cm×5 cm，具有方便移動(dòng)，圖像清晰等特點(diǎn)。常規(guī)手術(shù)開(kāi)顱，打開(kāi)顱骨后形成骨窗，將探頭套入手術(shù)用無(wú)菌手套內(nèi)。置于硬膜表面，用生理鹽水做耦合劑，不同層面進(jìn)行掃描，獲取病灶實(shí)時(shí)信息。并與術(shù)前MRI圖像進(jìn)行對(duì)比，了解病變位置、形態(tài)、大小、距皮質(zhì)深度及血流情況。選擇距皮質(zhì)最近的部位切開(kāi)，若病灶位于功能區(qū)則選擇非功能區(qū)皮質(zhì)切口。術(shù)中超聲進(jìn)行引導(dǎo)方向和調(diào)節(jié)操作深度。病灶切除后再用超聲檢查了解病變切除程度。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 本組36例患者術(shù)中超聲均能順利發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶，并提示病灶大小、方向、血流情況，精確指引手術(shù)方向及深度。本組36例患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，圍術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后病理結(jié)果：腦膿腫3例，海綿狀血管瘤3例，膠質(zhì)瘤15例，腦膜瘤8例，轉(zhuǎn)移瘤3例，血腫2例，動(dòng)靜脈畸形2例。

2.2超聲結(jié)果 術(shù)中超聲圖像對(duì)顱內(nèi)病灶有良好的顯像性，在病灶的尋找上，其靈敏度極高，均能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病灶，準(zhǔn)確率為100%。術(shù)中超聲圖像對(duì)顱內(nèi)病灶有良好的顯像(圖1)，與術(shù)前MRI圖像基本吻合(頂葉占位：圖2A和圖2B為術(shù)前MRI圖像)。術(shù)中有5例依據(jù)實(shí)時(shí)圖像改變術(shù)前預(yù)案，使手術(shù)方案更為合理，符合手術(shù)情況，達(dá)到微創(chuàng)效果。超聲圖像對(duì)于病灶的性質(zhì)判斷其特異性不高，無(wú)法依據(jù)術(shù)中圖像情況來(lái)推斷病灶的病理性質(zhì)。

圖1 術(shù)中B型超聲圖像

2-1 T1像 2-2 T2像

圖2術(shù)前MRI圖像

2.3并發(fā)癥 本組36例患者術(shù)后無(wú)一例患者發(fā)生顱內(nèi)感染,也未發(fā)生任何并發(fā)癥，圍術(shù)期無(wú)死亡病例。

3 討 論

顯微神經(jīng)外科的手術(shù)原則是在保護(hù)神經(jīng)功能的前提下，盡可能地切除病變。術(shù)中實(shí)時(shí)超聲可顯示腦實(shí)質(zhì)和顱內(nèi)病灶的形態(tài)方向，提高顱腦手術(shù)操作的精確性，減少有創(chuàng)探查不必要的正常腦組織損傷，皮質(zhì)切口在B型超聲引導(dǎo)下，選用最近距離，最小切口，相對(duì)非功能區(qū)為原則[2]，且操作簡(jiǎn)單、安全、有效。術(shù)前CT及MRI雖然提供了病變?cè)陲B內(nèi)的三維定位，但是術(shù)中對(duì)于一些體積小，腦表面無(wú)明顯間接征象，部位深在的病變，尋找仍有一定困難。術(shù)中B型超聲對(duì)顱內(nèi)病變檢出率高可進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、多方向定位[3]。使用B型超聲指引切除這類病變，作用更加突出：準(zhǔn)確定位手術(shù)所在位置，了解毗鄰結(jié)構(gòu)，使手術(shù)操作具有可視性；指導(dǎo)手術(shù)入路；避開(kāi)重要功能區(qū)，減少腦組織損傷；符合最小損傷，最短距離的外科原則。對(duì)于術(shù)前腦水腫嚴(yán)重，大劑量使用脫水劑，大量釋放腦脊液等原因，可引起顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)移位或變形，術(shù)中腦組織已經(jīng)發(fā)生漂移。術(shù)前的影像學(xué)檢查也發(fā)生了“影像漂移”。對(duì)于這類患者，術(shù)中B型超聲則是開(kāi)顱后在硬膜表面反復(fù)操作，不受腦組織漂移的影響，真實(shí)準(zhǔn)確定位病灶，精確指導(dǎo)手術(shù)切除。同時(shí)還可隨時(shí)檢查是否有病灶殘存，使病變得到徹底切除[4]。本組資料表明，36例顱內(nèi)占位患者術(shù)中超聲均能順利發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶，準(zhǔn)確率為100%。術(shù)中超聲圖像對(duì)顱內(nèi)病灶有良好的顯像，與術(shù)前MRI圖像基本吻合。部分患者依據(jù)實(shí)時(shí)圖像改變術(shù)前預(yù)案，使手術(shù)方案更為合理，符合手術(shù)情況。本組患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，圍術(shù)期無(wú)死亡病例。本組資料充分體現(xiàn)了B型超聲在神經(jīng)外科的指導(dǎo)功能，從術(shù)前檢查到方案定奪，再到術(shù)中對(duì)腫物的大小、深度、血運(yùn)等準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)定位，都充分發(fā)揮了其優(yōu)勢(shì)，手術(shù)順利、損傷小。

術(shù)中超聲也存在一定的局限性[5]：①超聲對(duì)顱骨的穿透性差，需要打開(kāi)骨窗后使用，不能再開(kāi)顱前指導(dǎo)定位。②術(shù)中圖像是二維的，需要手術(shù)者有一定空間定位經(jīng)驗(yàn)，才能確定病灶的三維方位。③目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的顱內(nèi)超聲圖像供借鑒參考。④腫瘤切除后，切緣內(nèi)壁附有雙極所致創(chuàng)面電凝物的干擾，B型超聲不能鑒別腫瘤邊界。瘤周水腫回聲與殘余腫瘤回聲相近，有時(shí)不易區(qū)分。這些在一定程度上限制了其應(yīng)用[6]。但是在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該揚(yáng)長(zhǎng)避短，使超聲的優(yōu)勢(shì)能夠得以充分發(fā)揮，才能為臨床所用，對(duì)于術(shù)前診斷、治療方案的選擇和術(shù)中的手術(shù)操作都充分利用，在經(jīng)驗(yàn)中摸索鑒別不清晰圖像的方法，不足之處以三維圖像或其他方式彌補(bǔ)或回避，使手術(shù)能更順利的進(jìn)行，為患者創(chuàng)造更為有利的治療條件，以期待有更佳的預(yù)后。

綜上所述，目前已進(jìn)入神經(jīng)外科微創(chuàng)時(shí)代，不僅要求解剖功能的保留，還要有認(rèn)知功能的保護(hù)。這就要求神經(jīng)外科醫(yī)師不僅要有精細(xì)的操作而且要精準(zhǔn)的定位。術(shù)中實(shí)時(shí)B型超聲方便、簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì),不受空間、時(shí)間限制,操作方便,可反復(fù)使用,費(fèi)用低,無(wú)需特殊的手術(shù)室設(shè)備,且可獲得術(shù)中實(shí)時(shí)影像等優(yōu)點(diǎn)[7]。其有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣。

[1] 閔杰，陳世潔，吳明燦，等.術(shù)中超聲在手術(shù)治療顱腦腫瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)綜合臨床，2010，26(1):32.

[2] 王開(kāi)宇，黃繩躍.B型超聲在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用(附19例分析)[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，8(1)：123-124.

[3] 張小濤.淺談術(shù)中超聲在神經(jīng)外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(7)：69-70.

[4] 賀焱，何文，杜麗娟，等.術(shù)中超聲造影對(duì)提高腦膠質(zhì)瘤完全切除的臨床應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2012,9(1)：36-39.

[5] 趙磊，房曉萱.實(shí)時(shí)超聲在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012,7(1)：68-69.

[6] 歐陽(yáng)竹，徐贛瓊，蔣宇鋼.術(shù)中超聲輔助顱內(nèi)血管性疾病的外科治療研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012,22(10)：79-82.

[7] Tang H,Sun H,Xie L,etal.Intraoperative ultrasound assistance in resection of intracranial meningiomas[J].Chin J Cancer Res,2013,25(3):339-345.