王小江(綜述)，趙建生(審校)

(南京解放軍八一醫(yī)院麻醉科，南京 210002)

目前，醫(yī)療體制的改革使醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，疾病診療過(guò)程中的安全性已引起社會(huì)各部門(mén)廣泛關(guān)注。臨床麻醉科為相對(duì)特殊的部分，各項(xiàng)工作開(kāi)展的程度與患者的身心健康密切相關(guān)，同時(shí)也是維護(hù)醫(yī)院及社會(huì)效益的保障[1-3]。臨床全身麻醉蘇醒期，患者蘇醒后受吸痰、手術(shù)切口疼痛等多因素刺激，與插管期比較，拔管期存在更高風(fēng)險(xiǎn)，特別是缺血性心臟病、高血壓、高齡等患者，高血壓危象、心臟缺血等心血管不良事件更易在拔管過(guò)程中發(fā)生，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成直接影響[4-6]。故選擇一種有效方式，降低拔管時(shí)可能出現(xiàn)的心血管反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

1 高血流動(dòng)力學(xué)在全麻蘇醒期發(fā)生機(jī)制

患者蘇醒后吸痰、創(chuàng)口疼痛、管道拔除等侵襲性刺激造成全身強(qiáng)烈的非特異性應(yīng)激反應(yīng)與全麻蘇醒期高血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)生有密切相關(guān)性。應(yīng)激反應(yīng)是一種相當(dāng)泛化的、非特異性的反應(yīng)，為普遍存在的現(xiàn)象[7-8]。圍麻期間，誘發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的因素繁多，如氣管導(dǎo)管拔除、恐懼、吸痰、大失血、疼痛等。反應(yīng)可向靶器官-下丘腦傳輸，當(dāng)機(jī)體受到傷害性刺激后，血中兒茶酚胺濃度大幅度上升，腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素增加，進(jìn)而引發(fā)心率加快、血壓升高等系列反應(yīng)[6-8]。

2 鹽酸右美托咪定作用機(jī)制

鹽酸右美托咪定注射液為一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，由Abot(美國(guó))公司和Pharma(芬蘭)公司合作研制，具有抗交感、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用?？筛哌x擇性地激動(dòng)α腎上腺素能受體，由美國(guó)藥品食品管理局(FDA)于1999年首次批準(zhǔn)在ICU患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜中應(yīng)用[9]。近年來(lái)研究顯示，鹽酸右美托咪定除了有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜外，還可抑制交感神經(jīng)，在臨床麻醉中有較高的應(yīng)用價(jià)值及發(fā)展空間[8]。研究證實(shí)，α2腎上腺素能受體分布與鹽酸右美托咪定產(chǎn)生抑制交感神經(jīng)機(jī)制、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的機(jī)制密切相關(guān)[9-10]。

α2腎上腺素能受體在人體組織中廣泛分布，如自主神經(jīng)節(jié)、外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，尤其是在交感傳入(如血管平滑肌)的由神經(jīng)支配的組織內(nèi)。研究表明，α2腎上腺素能受體亞型在人體內(nèi)共有4種，即α2A受體、α2B受體、α2C受體和α2D受體[11]。鹽酸右美托咪定在α2A受體亞型介導(dǎo)下發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，α2A參與抗交感活性、鎮(zhèn)靜、抗傷害性感受等多種生理功能，為大腦最主要的亞型，除在基底核、丘腦等相關(guān)區(qū)域外的腦區(qū)分存外，其密度在藍(lán)斑核等部位也呈較高水平，且豐富含量。目前認(rèn)為腦內(nèi)負(fù)責(zé)覺(jué)醒與睡眠且α2腎上腺素最密集的區(qū)域藍(lán)斑核是其作用最關(guān)鍵部位，而鹽酸右美托咪定以藍(lán)斑核為鎮(zhèn)靜的最主要位點(diǎn)，其主要鎮(zhèn)痛部位為脊髓后角α2A腎上腺素能受體，鹽酸右美托咪定通過(guò)抑制該神經(jīng)元放電而起作用，故鹽酸右美托咪定通過(guò)脊髓、藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)[10]。相關(guān)研究還指出，鹽酸右美托咪定可以模擬中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)并維持自然狀態(tài)睡眠期中藥作用的特殊區(qū)域的活性[12-14]。

相關(guān)研究顯示，在拔管即刻、即拔管后5、10、20、30 min各時(shí)間點(diǎn)與應(yīng)用生理鹽水的對(duì)照組比較，對(duì)其高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)進(jìn)行觀察，拔管后5、10、20、30 min的鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于應(yīng)用右美托咪定的觀察組，拔管后5、10、20 min對(duì)照組腦電雙頻指數(shù)顯著高于觀察組；拔管后20 min對(duì)照組疼痛評(píng)分顯著高于觀察組，氣管導(dǎo)管拔出后30 min后給予曲馬多20 mL和50 mL靜脈注射的例數(shù)觀察組顯著少于對(duì)照組[15]。有研究結(jié)果提示，應(yīng)用小劑量鹽酸右美托咪定0.2 μg/kg可使全身麻醉蘇醒后因拔管期刺激引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的發(fā)生率降低，并起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[5]。

相關(guān)研究證實(shí)，鹽酸右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的作用，能抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，表現(xiàn)為血漿中兒茶酚胺濃度呈劑量依賴性降低，即使在較低劑量的藥物靜脈注射后，血液中兒茶酚胺濃度也立即降低，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 h[12]。由此可以說(shuō)明，鹽酸右美托咪定在抑制機(jī)體交感神經(jīng)活動(dòng)的同時(shí)，也可使交感-腎上腺髓質(zhì)與垂體-腎上腺皮質(zhì)兩個(gè)系統(tǒng)受到一定程度的抑制，故這也可能是高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)發(fā)生率降低的原因之一。

3 全麻蘇醒拔管期鹽酸右美托咪定的作用

在患者完全清醒或處于深麻醉狀態(tài)下均可行氣管拔管操作。深麻醉下行拔管操作雖可防止出現(xiàn)心血管反應(yīng)，但患者尚未恢復(fù)保護(hù)性反射，易有誤吸或呼吸道梗阻等不良事件發(fā)生。清醒期行拔管操作通常因患者煩躁、創(chuàng)口疼痛、吸痰等多項(xiàng)刺激，誘發(fā)心率增快、血壓升高等應(yīng)激性高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，情況嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生心肌缺血、心律失常等心血管并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重影響[6,15]。鹽酸右美托咪定除對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用外，可在應(yīng)激性高血壓的預(yù)防中發(fā)揮一定效果，且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用明顯，同時(shí)具有維持循環(huán)呼吸的功能[7,15-18]。據(jù)相關(guān)研究顯示，手術(shù)結(jié)束前10 min給予右美托咪定靜脈泵注，患者清醒狀態(tài)下，在管道拔除時(shí)及拔除后早期，觀察組(試驗(yàn)藥物：鹽酸右美托咪定注射液，規(guī)格：每支2 mg/200 μg)和對(duì)照組(試驗(yàn)藥物：0.9%生理鹽水)比較，對(duì)照組用藥前鎮(zhèn)痛評(píng)分為(3.5±1.3)分，用藥后為(5.6±1.6)分；觀察組用藥前鎮(zhèn)痛評(píng)分為(3.5±1.1)分，用藥后為(4.3±1.3)分，用藥前兩組鎮(zhèn)痛評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥后觀察組鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并有一定鎮(zhèn)靜作用產(chǎn)生。觀察組拔管時(shí)間、拔管指征和定向力恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均不明顯[16]。故全身麻醉期應(yīng)用小劑量鹽酸右美托咪定0.2 μg/kg對(duì)拔管時(shí)間和拔管指征無(wú)影響，具有較高的安全性。

4 鹽酸右美托咪定在全麻蘇醒期的給藥時(shí)機(jī)

手術(shù)結(jié)束后，全麻蘇醒期需行拔管、吸痰等多項(xiàng)機(jī)械性操作，右美托咪定的用藥時(shí)間與拔管期可能出現(xiàn)的應(yīng)激性高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)有密切相關(guān)性[18-19]。就分布半衰期而言，右美托咪定約為6 min，半衰期消除需1 h，靜脈滴注后5～7 min見(jiàn)效，由于起效較快，可在患者進(jìn)入手術(shù)室后，靜脈通路打開(kāi)后、麻醉前開(kāi)始使用，特別在侵襲性操作(如插管、穿刺等)中既能得到患者的合作又不增加患者痛苦。研究顯示，鹽酸右美托咪定對(duì)交感神經(jīng)興奮的抑制、降低血漿去甲腎上腺素水平的作用與劑量之間存在正相關(guān)[19-20]。臨床需進(jìn)一步研究證實(shí)，以為應(yīng)用提供依據(jù)。

5 鹽酸右美托咪定的使用優(yōu)勢(shì)

6 小 結(jié)

鹽酸右美托咪定不僅是有效的鎮(zhèn)靜劑，具有對(duì)呼吸無(wú)抑制(或輕微抑制)、容易被喚醒的特點(diǎn)，在手術(shù)過(guò)程中可以與醫(yī)師完成神經(jīng)或心理學(xué)的一些配合。本藥主要起到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，增強(qiáng)麻醉藥的作用，減少麻醉藥的用量，提高圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，提高麻醉恢復(fù)的質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)研究，本藥起效快，同時(shí)停藥后藥物效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在手術(shù)過(guò)程中可以根據(jù)患者的具體情況，及時(shí)停藥。綜上所述，在全麻蘇醒拔管期給予小劑量鹽酸右美托咪定應(yīng)用，不僅保證鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮，減少拔管期患者可能出現(xiàn)的煩躁、血壓變化等不良反應(yīng)，同時(shí)保證患者與醫(yī)師的配合，縮短拔管時(shí)間，在維持麻醉效果的基礎(chǔ)上保證了拔管的有效性和安全性。

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