王小江(綜述)，趙建生(審校)

(南京解放軍八一醫(yī)院麻醉科，南京 210002)

目前，醫(yī)療體制的改革使醫(yī)學模式發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，疾病診療過程中的安全性已引起社會各部門廣泛關(guān)注。臨床麻醉科為相對特殊的部分，各項工作開展的程度與患者的身心健康密切相關(guān)，同時也是維護醫(yī)院及社會效益的保障[1-3]。臨床全身麻醉蘇醒期，患者蘇醒后受吸痰、手術(shù)切口疼痛等多因素刺激，與插管期比較，拔管期存在更高風險，特別是缺血性心臟病、高血壓、高齡等患者，高血壓危象、心臟缺血等心血管不良事件更易在拔管過程中發(fā)生，對術(shù)后康復造成直接影響[4-6]。故選擇一種有效方式，降低拔管時可能出現(xiàn)的心血管反應，維持血流動力學穩(wěn)定，是臨床研究的熱點問題。

1 高血流動力學在全麻蘇醒期發(fā)生機制

患者蘇醒后吸痰、創(chuàng)口疼痛、管道拔除等侵襲性刺激造成全身強烈的非特異性應激反應與全麻蘇醒期高血流動力學的發(fā)生有密切相關(guān)性。應激反應是一種相當泛化的、非特異性的反應，為普遍存在的現(xiàn)象[7-8]。圍麻期間，誘發(fā)患者產(chǎn)生應激反應的因素繁多，如氣管導管拔除、恐懼、吸痰、大失血、疼痛等。反應可向靶器官-下丘腦傳輸，當機體受到傷害性刺激后，血中兒茶酚胺濃度大幅度上升，腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素增加，進而引發(fā)心率加快、血壓升高等系列反應[6-8]。

2 鹽酸右美托咪定作用機制

鹽酸右美托咪定注射液為一種α2腎上腺素能受體激動劑，由Abot(美國)公司和Pharma(芬蘭)公司合作研制，具有抗交感、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。可高選擇性地激動α腎上腺素能受體，由美國藥品食品管理局(FDA)于1999年首次批準在ICU患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜中應用[9]。近年來研究顯示，鹽酸右美托咪定除了有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜外，還可抑制交感神經(jīng)，在臨床麻醉中有較高的應用價值及發(fā)展空間[8]。研究證實，α2腎上腺素能受體分布與鹽酸右美托咪定產(chǎn)生抑制交感神經(jīng)機制、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的機制密切相關(guān)[9-10]。

α2腎上腺素能受體在人體組織中廣泛分布，如自主神經(jīng)節(jié)、外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，尤其是在交感傳入(如血管平滑肌)的由神經(jīng)支配的組織內(nèi)。研究表明，α2腎上腺素能受體亞型在人體內(nèi)共有4種，即α2A受體、α2B受體、α2C受體和α2D受體[11]。鹽酸右美托咪定在α2A受體亞型介導下發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，α2A參與抗交感活性、鎮(zhèn)靜、抗傷害性感受等多種生理功能，為大腦最主要的亞型，除在基底核、丘腦等相關(guān)區(qū)域外的腦區(qū)分存外，其密度在藍斑核等部位也呈較高水平，且豐富含量。目前認為腦內(nèi)負責覺醒與睡眠且α2腎上腺素最密集的區(qū)域藍斑核是其作用最關(guān)鍵部位，而鹽酸右美托咪定以藍斑核為鎮(zhèn)靜的最主要位點，其主要鎮(zhèn)痛部位為脊髓后角α2A腎上腺素能受體，鹽酸右美托咪定通過抑制該神經(jīng)元放電而起作用，故鹽酸右美托咪定通過脊髓、藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應[10]。相關(guān)研究還指出，鹽酸右美托咪定可以模擬中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)并維持自然狀態(tài)睡眠期中藥作用的特殊區(qū)域的活性[12-14]。

相關(guān)研究顯示，在拔管即刻、即拔管后5、10、20、30 min各時間點與應用生理鹽水的對照組比較，對其高血流動力學反應進行觀察，拔管后5、10、20、30 min的鎮(zhèn)靜評分顯著高于應用右美托咪定的觀察組，拔管后5、10、20 min對照組腦電雙頻指數(shù)顯著高于觀察組；拔管后20 min對照組疼痛評分顯著高于觀察組，氣管導管拔出后30 min后給予曲馬多20 mL和50 mL靜脈注射的例數(shù)觀察組顯著少于對照組[15]。有研究結(jié)果提示，應用小劑量鹽酸右美托咪定0.2 μg/kg可使全身麻醉蘇醒后因拔管期刺激引起的高血流動力學反應的發(fā)生率降低，并起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[5]。

相關(guān)研究證實，鹽酸右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的作用，能抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，表現(xiàn)為血漿中兒茶酚胺濃度呈劑量依賴性降低，即使在較低劑量的藥物靜脈注射后，血液中兒茶酚胺濃度也立即降低，且持續(xù)時間超過5 h[12]。由此可以說明，鹽酸右美托咪定在抑制機體交感神經(jīng)活動的同時，也可使交感-腎上腺髓質(zhì)與垂體-腎上腺皮質(zhì)兩個系統(tǒng)受到一定程度的抑制，故這也可能是高血流動力學反應發(fā)生率降低的原因之一。

3 全麻蘇醒拔管期鹽酸右美托咪定的作用

在患者完全清醒或處于深麻醉狀態(tài)下均可行氣管拔管操作。深麻醉下行拔管操作雖可防止出現(xiàn)心血管反應，但患者尚未恢復保護性反射，易有誤吸或呼吸道梗阻等不良事件發(fā)生。清醒期行拔管操作通常因患者煩躁、創(chuàng)口疼痛、吸痰等多項刺激，誘發(fā)心率增快、血壓升高等應激性高血流動力學反應，情況嚴重時易發(fā)生心肌缺血、心律失常等心血管并發(fā)癥，對患者的生命安全構(gòu)成嚴重影響[6,15]。鹽酸右美托咪定除對交感神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用外，可在應激性高血壓的預防中發(fā)揮一定效果，且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用明顯，同時具有維持循環(huán)呼吸的功能[7,15-18]。據(jù)相關(guān)研究顯示，手術(shù)結(jié)束前10 min給予右美托咪定靜脈泵注，患者清醒狀態(tài)下，在管道拔除時及拔除后早期，觀察組(試驗藥物：鹽酸右美托咪定注射液，規(guī)格：每支2 mg/200 μg)和對照組(試驗藥物：0.9%生理鹽水)比較，對照組用藥前鎮(zhèn)痛評分為(3.5±1.3)分，用藥后為(5.6±1.6)分；觀察組用藥前鎮(zhèn)痛評分為(3.5±1.1)分，用藥后為(4.3±1.3)分，用藥前兩組鎮(zhèn)痛評分相比差異無統(tǒng)計學意義，用藥后觀察組鎮(zhèn)痛評分顯著低于對照組(P<0.05)。且血流動力學穩(wěn)定，并有一定鎮(zhèn)靜作用產(chǎn)生。觀察組拔管時間、拔管指征和定向力恢復時間等相關(guān)指標與對照組比較差異均不明顯[16]。故全身麻醉期應用小劑量鹽酸右美托咪定0.2 μg/kg對拔管時間和拔管指征無影響，具有較高的安全性。

4 鹽酸右美托咪定在全麻蘇醒期的給藥時機

手術(shù)結(jié)束后，全麻蘇醒期需行拔管、吸痰等多項機械性操作，右美托咪定的用藥時間與拔管期可能出現(xiàn)的應激性高血流動力學反應有密切相關(guān)性[18-19]。就分布半衰期而言，右美托咪定約為6 min，半衰期消除需1 h，靜脈滴注后5～7 min見效，由于起效較快，可在患者進入手術(shù)室后，靜脈通路打開后、麻醉前開始使用，特別在侵襲性操作(如插管、穿刺等)中既能得到患者的合作又不增加患者痛苦。研究顯示，鹽酸右美托咪定對交感神經(jīng)興奮的抑制、降低血漿去甲腎上腺素水平的作用與劑量之間存在正相關(guān)[19-20]。臨床需進一步研究證實，以為應用提供依據(jù)。

5 鹽酸右美托咪定的使用優(yōu)勢

6 小 結(jié)

鹽酸右美托咪定不僅是有效的鎮(zhèn)靜劑，具有對呼吸無抑制(或輕微抑制)、容易被喚醒的特點，在手術(shù)過程中可以與醫(yī)師完成神經(jīng)或心理學的一些配合。本藥主要起到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，增強麻醉藥的作用，減少麻醉藥的用量，提高圍術(shù)期血流動力學的穩(wěn)定性，提高麻醉恢復的質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)研究，本藥起效快，同時停藥后藥物效應的持續(xù)時間長，在手術(shù)過程中可以根據(jù)患者的具體情況，及時停藥。綜上所述，在全麻蘇醒拔管期給予小劑量鹽酸右美托咪定應用，不僅保證鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮，減少拔管期患者可能出現(xiàn)的煩躁、血壓變化等不良反應，同時保證患者與醫(yī)師的配合，縮短拔管時間，在維持麻醉效果的基礎(chǔ)上保證了拔管的有效性和安全性。

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