劉碧健

(重慶市合川區(qū)婦幼保健院外科，重慶 401520)

包皮環(huán)切術是泌尿科常見的門診手術，對醫(yī)師來說是小手術，但是處理不當容易造成出血、內(nèi)板淋巴水腫、傷口感染、皮下結節(jié)等并發(fā)癥的形成，給患者帶來很大的痛苦，且在一定程度上影響性生活質(zhì)量[1]。因此，尋找更為安全、療效確切的手術方法對患者來說具有重要的意義。本研究探討袖套式與傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術治療小兒陰莖包皮過長及包莖的臨床效果，以期更好地治療該疾病。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年3月至2013年4月重慶市合川區(qū)婦幼保健院及重慶市合川區(qū)錢塘中心衛(wèi)生院收治的300例小兒陰莖包皮過長及包莖患者為研究對象。所有患兒均按照臨床疾病診斷及療效判斷標準中關于包皮及包莖患兒的診斷標準[2]。納入標準：所有患兒及家屬均充分了解參加此次試驗的利弊，并簽署知情同意書，均同意配合圍術期及隨訪期醫(yī)護人員的調(diào)查工作。排除標準：不同意參加此次試驗者。將患兒按照隨機數(shù)字表法分成傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術組(150例)和袖套式包皮環(huán)切術組(150例)，傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術組患兒年齡3～14(7.4±2.1)歲，包皮過長106例，包莖44例；袖套式包皮環(huán)切術組患兒年齡3～13(7.1±1.9)歲，包皮過長102例，包莖48例。兩組患者年齡、包皮類型等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術組：常規(guī)的局部消毒，用利多卡因2～5 mL行陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后背腹側縱向剪開包皮，注意保護系帶，在離冠狀溝遠端0.5～0.8 cm處環(huán)形切除包皮。出血點電凝止血，使用5-0腸線間斷縫合包皮內(nèi)、外板后外用凡士林包扎。術后常規(guī)使用抗生素藥物預防感染，酌情使用雌激素和止痛藥物，避免劇烈活動，保持切口干潔，3 d后換藥一次，直至腸線脫落。

袖套式包皮環(huán)切術組：消毒和麻醉同傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術，麻醉成功后先將包皮上翻，盡可能的使陰莖呈伸直狀，視包皮系帶的長短在離冠狀溝0.5～1.0 cm處內(nèi)板上進行環(huán)形切口，僅切開皮膚，使陰莖呈“V”形，將包皮放回自然狀態(tài)后，距離冠狀溝0.5 cm處做環(huán)形切口，盡量和前一切口保持平行后在陰莖背側皮膚中線處做一縱向切口連接遠近的環(huán)行切口，用紋式鉗分離提夾皮膚兩角后在陰莖皮膚和淺筋膜處用小圓刀剪開做銳性分離，保護好周圍的血管，然后將環(huán)狀皮條整塊剝離后將內(nèi)外板皮膚呈袖套式切除，電凝止血后觀察有無出血點。用5-0可吸收線間斷對端縫合邊緣后傷口處用抗生素軟膏涂抹，用紗布稍加壓包扎。術后治療同傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術。

1.3觀察項目 記錄患者的手術時間、術中出血量及術后疼痛持續(xù)時間。術后疼痛持續(xù)時間指從小兒自述傷口疼痛或開始哭鬧到自然安靜或自由活動的時間。觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血或水腫、傷口感染、陰莖水腫、包皮畸形、硬結形成、傷口粘連、傷口裂開等。

2 結 果

2.1兩組患者術中和術后一般情況比較 袖套式包皮環(huán)切術組手術時間和術后疼痛持續(xù)時間均短于傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術組，術中出血量少于傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

2.2兩組治療后的并發(fā)癥情況比較 袖套式包皮環(huán)切術組患兒的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=46.88,P<0.05)(表2)。

表2 兩組包皮環(huán)切術患兒治療后并發(fā)癥情況的比較 [例(%)]

3 討 論

從解剖學上看，陰莖皮膚是全身最薄的皮膚，陰莖和陰莖筋膜之間主要是借助于陰莖淺筋膜相連，活動度大。而在淺筋膜間有陰莖背淺靜脈，還有淺淋巴管與陰莖背淺靜脈伴行，陰莖頭、包皮的靜脈和淋巴液引流至該淋管或淺靜脈[3]。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術需要切除過多的包皮外，還要切除一部分的陰莖淺靜脈、陰莖筋膜和血管、淋巴管，切口容易和白膜發(fā)生粘連，容易造成術后淋巴回流受限，引起陰莖水腫、血腫、陰莖粘連等并發(fā)癥，而這些不僅加重了小兒的痛苦，且家長容易產(chǎn)生緊張等心理。有研究指出，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術在術中出血量和術后的并發(fā)癥上明顯高于袖套式切除術[4-5]，這與本研究結果一致。有文獻報道，通過對80例包皮過長或包莖的患者術后6個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，在切口Ⅰ期愈合、術后血腫、水腫、硬結形成等方面與傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術比較有顯著差異[6]?？傊瑐鹘y(tǒng)包皮環(huán)切術不但術后疼痛時間長，術后并發(fā)癥的發(fā)生率高，對小兒的預后、成年后的性生活不利，所以在臨床應用時需謹慎。

本研究結果顯示，傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術組手術時間、術后疼痛持續(xù)時間均較袖套式包皮環(huán)切術長，術中出血量多，兩組比較差異顯著。從術后并發(fā)癥情況看，傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術在出血或血腫、傷口感染、陰莖水腫、包皮畸形、外形不美觀、硬結形成、傷口粘連、傷口裂開上的發(fā)生率顯著高于袖套式包皮環(huán)切術。結合袖套式包皮切除手術的文獻報道[7-8]，本研究認為袖套式包皮環(huán)切術有以下幾個方面的優(yōu)勢：①手術設計合理。手術僅僅是切除了內(nèi)外板的一段皮膚，而不是皮膚全層，這樣的好處是避免淺筋膜較大血管(如陰莖背淺靜脈)的損傷，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生。②手術操作方便。切口分成兩條，一條為基線，另外一條可根據(jù)切除皮膚的多少調(diào)整，尤其對于手術經(jīng)驗不足者，可邊剝離變切除，直至切除滿意為止。③保留了包皮系帶的完整性，這是區(qū)別于傳統(tǒng)環(huán)切術的重點之一[9]。該方式避免了系帶處難點，避免了系帶側保留過長或過短或系帶皺褶和外板皮膚的吻合，不影響傷口愈合和美觀。④術后的并發(fā)癥少[10]，主要是不損傷血管，止血徹底，僅僅是切開微小縱行切口，然后逐層上翻包皮顯露陰莖頭，清除包皮垢后完成手術，對于防止術后的并發(fā)癥很關鍵。尤其是傷口感染，傳統(tǒng)的方法接近尿道口，由于排尿等容易造成感染的發(fā)生，而袖套式包皮環(huán)切術則遠離冠狀溝及系帶，患者不僅疼痛程度低，且避免了感染的發(fā)生。⑤術后恢復快，傳統(tǒng)的方法是捆扎凡士林紗條，這對于小兒來說很難配合，且捆扎凡士林容易造成尿液潴留，影響傷口愈合。而袖套式包皮環(huán)切術減輕了患者的痛苦，且無需捆扎凡士林紗條，術后活動自如。

就本次的手術經(jīng)驗而言，本研究認為有以下注意事項：①對包皮口狹窄及內(nèi)板和陰莖頭粘連者，可先用小彎血管鉗擴大包皮口，在背側包皮口正中切開表皮0.5 cm，再向上翻陰莖皮膚，對于暴露不滿意者可先分離內(nèi)板和陰莖頭[11]。②助手的配合度。在主刀剝離包皮條時，助手可左手用小紗布配合，拉直陰莖，右手可將包皮條捋直。③牽拉陰莖時動作要輕柔，禁止粗暴，以免發(fā)生陰莖水腫。④嚴格掌握手術適應證，對于包皮長期感染、包皮增厚、粘連嚴重者，不宜采用此方法。⑤對于術后水腫明顯者，可采用高錳酸鉀溫水浸泡，這樣可減輕龜頭和衣服的摩擦引起疼痛不適，促進可吸收線的脫落和吸收。

綜上所述，袖套式包皮環(huán)切術是一種療效可靠，并發(fā)癥少的治療小兒包皮過長和包莖的手術方式，其術中出血量少，術后的并發(fā)癥發(fā)生率低，所以此方式可取代傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術，成為目前治療男性包皮疾病的重要方法之一[12]。

[1] 詹前策,張育周.改良袖套式包皮環(huán)切術治療包皮過長及包莖[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(8):407-408.

[2] 裘法祖,孟承偉,章詠裳,等.外科學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:621-622.

[3] 張燁,白安勝,郭巍,等.改良袖套式包皮環(huán)切術治療包皮過長及包莖的臨床療效分析[J].中國全科醫(yī)學,2011,12(8):690-691.

[4] 吳春新,程開祥,劉陽,等.袖套式包皮環(huán)切術聯(lián)合Z改形治療包皮過長[J].組織工程與重建外科雜志,2010,6(5):290-291.

[5] 付大海,楊宗志.陰莖背淺靜脈麻醉在改良袖套式包皮環(huán)切術中的應用[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(23):61-62.

[6] 袖套式皮包環(huán)切術治療包皮過長和包莖147例療效觀察[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,27(5):62-62.

[7] 董瀅,高飛,雷普,等.應用一次性包皮環(huán)切吻合器(商環(huán))與經(jīng)典式、袖套式包皮環(huán)切術的臨床對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(7):638-640.

[8] 張蜀武,羅德康,邵繼春,等.陰莖根部袖套式包皮環(huán)切術治療成人包皮過長[J].四川醫(yī)學,2010,25(11):1189-1190.

[9] 潘勇,吳浩,何育駒,等.改良袖套式包皮環(huán)切術治療包莖和包皮過長的臨床觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2011,5(7):956-957.

[10] 魏廣藝.改良袖套式包皮環(huán)切術治療包皮過長及包莖體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,6(12):36-38.

[11] 宣生琪,吳德鋒,魏漢松,等.改良袖套式包皮環(huán)切術與商環(huán)包皮環(huán)切術療效比較[J].中國男科學雜志,2012,8(11):57-58.

[12] Pando MA,Balan IC,Dolezal C,etal.Low frequency of male circumcision and unwillingness to be circumcised among MSM in Buenos Aires,Argentina:association with sexually transmitted infections[J].J Int AIDS Soc,2013,16(1):636-638.