夏益林

(江西省婺源縣人民醫(yī)院骨外科，江西 婺源 333200)

腰椎間盤(pán)突出癥是由于椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而導(dǎo)致的一種綜合征，臨床中較為常見(jiàn)。腰椎間盤(pán)突出癥以突出物的大小分為膨出、突出和脫出三種類型。也可以根據(jù)椎間盤(pán)突出的位置分為后外側(cè)、中央、外側(cè)型和極外側(cè)型。該病會(huì)對(duì)患者的日常生活、工作和學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重的影響，其治療方法多種多樣，主要分為手術(shù)治療、非手術(shù)治療及介入療法。本研究主要分析80例腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)針刀治療后的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇江西省婺源縣人民醫(yī)院2011年3月至2013年3月行針刀松解術(shù)后進(jìn)行牽引治療的腰椎間盤(pán)突出癥的患者80例，經(jīng)CT確診均符合1998年中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部編寫(xiě)的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[1]。其中，男46例、女34例，年齡22～76(52.6±13.6)歲，病程0.5～10(3.6±1.2)年；部位：突出節(jié)段L3～417例，L4～541例，L5～S122例。伴有不同程度的骨質(zhì)增生、坐骨結(jié)節(jié)囊纖維硬化、腰肌勞損和脊柱變形者分別為39例、27例、37例和16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄癥及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；②有嚴(yán)重的心、腦、腎相關(guān)疾病的患者；③精神病患者及孕婦。

1.2方法 針刀治療：患者取俯臥位，在患者腹部下方墊20 cm左右的高枕，使腰椎生理曲度變淺，腰椎間孔處于擴(kuò)大狀態(tài)。在患者突出相應(yīng)節(jié)段的棘間、椎間關(guān)節(jié)囊、上下節(jié)段之橫突間肌以及橫突間韌帶處定點(diǎn)，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，針刀與人體矢面呈45°刺入，刀口線與脊椎縱橫平行。直達(dá)腰椎橫突根部上緣，即小關(guān)節(jié)外側(cè)緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點(diǎn)至9點(diǎn)鐘位置沿骨緣輕輕切割，達(dá)到分離減壓的目的。對(duì)棘上、棘間韌帶行提插切割及疏通剝離法，對(duì)橫突間肌、橫突間韌帶進(jìn)行松解，松解的同時(shí)使刀刃緊貼橫突下緣，對(duì)整個(gè)橫突間隙進(jìn)行松解。

牽引治療：治療過(guò)程中根據(jù)患者感受按2.25～4.5 kg的幅度逐漸遞增，最大牽引力不超過(guò)患者體質(zhì)量的50%加11.25 kg，每日1次，每次治療約30 min。

藥物治療：鎮(zhèn)痛治療，對(duì)劇烈疼痛的患者給予抗炎和止痛藥，如地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司)0.75 mg，每日3次，口服；乙酰氨基酚片(錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5 g，每日3次,口服，或者給予曲安奈德注射液(昆明積大制藥有限公司)10 mg，質(zhì)量濃度為0.02 g/mL的利多卡因5 mL緩慢均勻注入。每隔7 d進(jìn)行封閉1次，連續(xù)治療3次，對(duì)出現(xiàn)水腫的患者給予20%甘露醇250 mL+地塞米松10 mg靜脈滴注，5%葡萄糖注射液250 mL+復(fù)方丹參注射液16 mL消腫。對(duì)有明顯腰椎退行性變的患者給予復(fù)方骨肽注射液(南京新百藥業(yè)有限公司)，每日10 mL靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后功能障礙指數(shù)評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、直腿抬高試驗(yàn)的變化[2-4]。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者癥狀消失，可以進(jìn)行正常工作、生活和學(xué)習(xí)；有效：患者臨床癥狀和體征有所緩解，但是需要輔助治療，日常工作、生活和學(xué)習(xí)有所影響；無(wú)效：患者癥狀體征無(wú)改善或加重[5]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化 治療后，患者功能障礙指數(shù)評(píng)分和VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，直腿抬高試驗(yàn)的結(jié)果顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化 (n=80)

VAS：視覺(jué)模擬量表

2.2腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床療效的變化 治療后，腰椎間盤(pán)突出癥患者顯效55例，有效19例，無(wú)效6例，總有效率為92.5%。

3 討 論

導(dǎo)致腰椎間盤(pán)發(fā)生退行改變的原因主要是長(zhǎng)期慢性積累性勞損，30歲以上青壯年較為常見(jiàn)。腰椎間盤(pán)退行性變后導(dǎo)致纖維變性，使彈性降低，腰椎間盤(pán)變薄、變脆、髓核脫水、張力降低，在這種情況下，一旦遇到外力或椎間盤(pán)壓力突然增高，就很有可能發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核突出。腰椎間盤(pán)突出癥患者有1/3存在不同程度的外傷史，如搬重物時(shí)腰部過(guò)度負(fù)重、搬舉重物時(shí)導(dǎo)致腰扭傷等均是導(dǎo)致椎間盤(pán)髓核受壓，張力超過(guò)纖維環(huán)的應(yīng)力，從而發(fā)病。另外，腰椎間盤(pán)突出也有可能是患者在劇烈咳嗽、打噴嚏、用力屏氣時(shí)引起。個(gè)別患者由于到受到寒冷和潮濕的侵襲，也可能發(fā)病，其原因可能是寒冷或潮濕引起了小血管收縮、腰肌反射性痙攣，而增加椎間盤(pán)的壓力，致使纖維環(huán)破裂。

針刀療法是將針和刀進(jìn)行有機(jī)融合，充分發(fā)揮了兩種器械的功效，其將針刺治療的針和手術(shù)治療的刀有機(jī)地結(jié)合在一起，不僅能達(dá)到通經(jīng)疏絡(luò)、通暢氣血的針刺作用，還能直接作用于病變部位，使局部組織的粘連、神經(jīng)根的微循環(huán)障礙等問(wèn)題得到解決。兩者結(jié)合起來(lái)可以明顯地消除腰椎間盤(pán)突出癥異常增高的壓力，改善受損腰椎的血液循環(huán)供應(yīng)，松解下肢的痛點(diǎn)，緩解病變對(duì)神經(jīng)的壓迫等。對(duì)關(guān)節(jié)囊、骨纖維管進(jìn)行松解起到消除壓力、減輕關(guān)節(jié)的腫脹的目的，經(jīng)治療后，椎間孔擴(kuò)大，減少了脊神經(jīng)后支和神經(jīng)根受擠壓和激惹的機(jī)會(huì)。對(duì)棘上、棘間韌帶的松解可以有效地改善相應(yīng)部位缺血缺氧和粘連的情況，對(duì)脊柱兩側(cè)應(yīng)力的不對(duì)稱給予了緩解，使椎體的韌帶牽拉力達(dá)到平衡，椎間盤(pán)周圍的超壓力得以解除，為脊柱內(nèi)平衡的恢復(fù)起到積極的促進(jìn)作用。

牽引的時(shí)間和用力大小亦至關(guān)重要，這對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)有著較高的要求，是在實(shí)踐中不斷探索和總結(jié)的過(guò)程，因患者自身情況而異，如年齡、攣縮變性程度等都是衡量牽引力度和時(shí)間長(zhǎng)短的重要因素，切忌驟然大力的牽引或長(zhǎng)時(shí)間牽引，以免造成醫(yī)源性損傷。結(jié)合針刀治療的腰椎牽引，宜采取間歇式多維牽引，此法可促進(jìn)髓核復(fù)位及水腫消退，起到推拿按摩的作用，而與針刀對(duì)肌肉、神經(jīng)根干的卡壓和對(duì)關(guān)節(jié)突、椎間孔、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突所起的松解作用可以有機(jī)的結(jié)合，促進(jìn)患者腰椎恢復(fù)，易于縮短療程，提高療效。

韓凌等[6]報(bào)道，針刀、牽引配合治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效顯著優(yōu)于單純的牽引治療。蔣志剛[7]報(bào)道，手法按摩時(shí)可觸及腰椎間盤(pán)突出患者髂后棘、骶髂筋膜外上方及L4-5椎旁骶棘肌內(nèi)側(cè)緣有黏條和機(jī)化物，其原因可能是突出部位引起筋膜附近組織發(fā)生水腫及變性，導(dǎo)致腰部被動(dòng)側(cè)彎或弓腰。應(yīng)用針刀松解術(shù)對(duì)患處進(jìn)行切割剝離可以緩解患者的疼痛，對(duì)促進(jìn)病情緩解有積極的作用。針刀治療后牽引可以促進(jìn)關(guān)節(jié)、韌帶以及肌肉組織結(jié)構(gòu)緩慢拉開(kāi)，使腰椎間盤(pán)組織向周邊的壓力得到有效緩解，有利于突出髓核組織的還納復(fù)位；軟組織攣縮和粘連得到松解后，椎間隙增大，壓力減輕；使壓力和神經(jīng)根之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系得以改善，從而達(dá)到治療的目的。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)針刀加牽引治療后，患者功能障礙指數(shù)評(píng)分、VAS評(píng)分、直腿抬高試驗(yàn)均照治療前顯著改善，且總有效率為92.5%，臨床治療效果顯著。該法是以保護(hù)和恢復(fù)椎間盤(pán)為立足點(diǎn)，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出是一種有效的治療手段。同時(shí)，提醒患者預(yù)防和避免再?gòu)?fù)發(fā)，日常生活中應(yīng)改善工作姿勢(shì)，注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)腰背肌肉鍛煉，合理用力，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[8]。

[1] 中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[J].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：396.

[2] 劉臻，邱勇.Oswestry功能障礙指數(shù)在腰痛患者中的國(guó)際化應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，18(7)：550-553.

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