張學森，秦鈺萍，姜大春，李德生

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病,臨床以胸悶、心悸、氣短、心胸痛、頭暈乏力等為主癥。中醫(yī)認為其發(fā)病機制多與“瘀證”相關，舌下靜脈瘀血則是微小血管的瘀血。有研究證實，舌下微循環(huán)與心肌梗死密切相關[1]。筆者通過研究舌下靜脈分度與冠脈狹窄的關系，評價舌下靜脈分度對冠心病的預測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取我院2011年3月～2013年3月臨床疑診的冠心病患者120例，男56例，女64例，年齡51～88(68.33±8.52)歲。入院1～2 w內均進行冠脈造影術(CAG)及舌下靜脈采集。排除有變異性心絞痛、心臟瓣膜病、心肌病及頸動脈外科手術史等情況。

1.2方法

1.2.1冠狀動脈造影 采用西門子Artiszee血管造影機，由兩名有經驗的心內科醫(yī)師完成，診斷標準采用直徑法，根據(jù)3支主要冠脈的最大狹窄程度，將造影結果分為：無管腔狹窄、狹窄<50%、50%≤狹窄<75%和狹窄≥75%。

1.2.2舌下靜脈分度 采用王榕平等[2]的4度分法：0度為正常，其舌下靜脈主干無充盈，或稍充盈但不彎曲，長度不超過舌下肉阜至舌尖連線中點；1 度為舌下靜脈主干充盈、延長，超過舌下肉阜至舌尖連線中點，但不彎曲；2 度為舌下靜脈主干明顯充盈、延長、遷曲，并見四周樹枝樣分支；3度為舌下靜脈主干除明顯充盈、延長、迂曲、分支外，分支上并見點狀擴張血管球，甚則呈葡萄串珠狀。

1.2.3舌象采集方法 由兩位主治醫(yī)師(有1位為中醫(yī)師)職稱以上的人員，在充足自然光線下，請被觀察者口腔充分張開，舌體自然上翹、后卷，舌尖抵住上齒。觀察舌下靜脈主干、分支情況，觀察時間0.5 min以內，不宜過久；若未觀察清楚，請患者將舌縮回，休息5 min后再次觀察。兩位醫(yī)師對舌下靜脈分度達成統(tǒng)一認識后，逐一記錄。

1.3統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0 軟件繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，應用ROC 曲線確定舌下靜脈分度的診斷價值。計算舌下靜脈分度評價冠心病的敏感性(Sen)、特異性(Spe)、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)。舌下靜脈分度與冠脈狹窄程度的相關性采用Spearman 相關性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1舌下靜脈分度預測冠心病的ROC曲線 以靈敏性(Sen)為縱坐標，以特異性(Spe)為橫坐標，繪制ROC曲線，舌下靜脈分度預測冠心病的ROC曲線下面積(AUC)為0.825，表明舌下靜脈分度用于冠心病的預測有顯著意義(P<0.01)，提示舌下靜脈分度越高發(fā)生冠心病的可能性越大。見圖1。

圖1 舌下靜脈分度預測冠心病的ROC曲線

2.2舌下靜脈分度與CAG結果的比較 以舌下靜脈分度≥1度定義為舌下靜脈異常，對≥50%的管腔狹窄的PPV、NPV分別為81.1%(73/90)和41.9%(13/30)；對≥75%的管腔狹窄的PPV、NPV分別為46.7%(42/90)和96.7%(29/30)，見表1。

表1 舌下靜脈≥1度與CAG狹窄的關系

2.3舌下靜脈分度與冠脈狹窄程度的相關性分析 對120例的舌下靜脈分度和冠脈狹窄程度數(shù)據(jù)分布進行正態(tài)分布檢驗，舌下靜脈分度呈非正態(tài)分布，冠脈狹窄程度呈近似正態(tài)分布。采用Spearman 相關性分析，舌下靜脈分度與冠脈狹窄呈正相關(r=0.662，P<0.01)。

3 討論

近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)頸動脈與冠脈粥樣硬化之間有密切聯(lián)系[3]，說明外周血管的改變與冠心病有一定的相關性。舌下靜脈亦為外周血管的一部分，祖國醫(yī)學認為舌下靜脈與臟腑經絡之間有著非常密切的內在聯(lián)系，能反映血液性狀、微循環(huán)情況。國外De Backer等[4]通過應用旁流暗視野技術觀察舌下微循環(huán)，以此了解機體微循環(huán)情況；還有人用此技術研究了心臟疾病對舌下微循環(huán)的影響[1,5]，結果顯示心臟疾病會降低舌下微循環(huán)血流量。祖國醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學均認為舌下靜脈的改變與心臟疾病相關，借此理論，本研究也發(fā)現(xiàn)舌下靜脈分度能預測冠脈狹窄。

一般來說，ROC曲線下面積越大，其診斷試驗的鑒別能力就越強，理想的診斷試驗AUC為1，完全無價值的實驗AUC為0.5，AUC在0.5～0.7時診斷價值較低，在0.7～0.9時診斷價值中等，0.9以上表明具有較高的診斷價值[6]。本研究通過ROC曲線下面積評價舌下靜脈分度對冠脈狹窄的診斷價值，結果曲線下面積為0.825，提示舌下靜脈分度對冠心病具有良好的診斷價值。以舌下靜脈分度≥1度定義為舌下靜脈異常，對≥50%的管腔狹窄的PPV、NPV分別為81.1%、41.9%(13/30)；對≥75%的管腔狹窄的PPV、NPV分別為46.7%、96.7%，說明舌下靜脈分度對冠脈狹窄具有一定的診斷價值。本研究還發(fā)現(xiàn)，舌下靜脈分度與冠脈狹窄程度呈正相關(r=0.662，P<0.01)，說明舌下靜脈分度越高，冠脈狹窄的可能性越大。

總之，舌下靜脈分度的觀察簡便、易于掌握，可作為診斷冠心病的客觀指標之一。雖然其診斷不如冠脈造影檢查準確，但結合病史、癥狀、體征，可起到輔助診斷的作用，能在一定程度上反映患者冠脈情況，更好地指導冠心病的中西醫(yī)治療。

【參考文獻】

[1] Donadello K,Favory R,Salgado-Ribeiro D,et al.Sublingual and muscular microcirculatory alterations after cardiac arrest:a pilot study[J].Resuscitation,2011,82(6):690-695.

[2] 王榕平,陳利銘.1463例正常人舌下靜脈觀察分析[J].福建中醫(yī)藥,1968,6(5):39-40.

[3] 薛仙軍，王晨霞.頸動脈超聲對冠心病的定量預測價值[J].西部醫(yī)學,2013，25(3)： 373-374.

[4] De Backer D,Hollenberg S,Boerma C,et al.How to evaluate the microcirculation? Report of a round table conference[J].Crit Care,2007,11:101-111.

[5] Atasever B,Boer C,Speekenbrink R,et al.Cardiac displacement during off-pump coronary artery bypass grafting surgery:effect on sublingual microcirculation and cerebral oxygenation[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(6):573-578.

[6] 王敬瀚.ROC曲線在臨床醫(yī)學診斷實驗中的應用[J].中華高血壓雜志,2008,16(2):175-177.