張學(xué)森，秦鈺萍，姜大春，李德生

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病,臨床以胸悶、心悸、氣短、心胸痛、頭暈乏力等為主癥。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制多與“瘀證”相關(guān)，舌下靜脈瘀血?jiǎng)t是微小血管的瘀血。有研究證實(shí)，舌下微循環(huán)與心肌梗死密切相關(guān)[1]。筆者通過(guò)研究舌下靜脈分度與冠脈狹窄的關(guān)系，評(píng)價(jià)舌下靜脈分度對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取我院2011年3月～2013年3月臨床疑診的冠心病患者120例，男56例，女64例，年齡51～88(68.33±8.52)歲。入院1～2 w內(nèi)均進(jìn)行冠脈造影術(shù)(CAG)及舌下靜脈采集。排除有變異性心絞痛、心臟瓣膜病、心肌病及頸動(dòng)脈外科手術(shù)史等情況。

1.2方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈造影 采用西門(mén)子Artiszee血管造影機(jī)，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師完成，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用直徑法，根據(jù)3支主要冠脈的最大狹窄程度，將造影結(jié)果分為：無(wú)管腔狹窄、狹窄<50%、50%≤狹窄<75%和狹窄≥75%。

1.2.2舌下靜脈分度 采用王榕平等[2]的4度分法：0度為正常，其舌下靜脈主干無(wú)充盈，或稍充盈但不彎曲，長(zhǎng)度不超過(guò)舌下肉阜至舌尖連線中點(diǎn)；1 度為舌下靜脈主干充盈、延長(zhǎng)，超過(guò)舌下肉阜至舌尖連線中點(diǎn)，但不彎曲；2 度為舌下靜脈主干明顯充盈、延長(zhǎng)、遷曲，并見(jiàn)四周樹(shù)枝樣分支；3度為舌下靜脈主干除明顯充盈、延長(zhǎng)、迂曲、分支外，分支上并見(jiàn)點(diǎn)狀擴(kuò)張血管球，甚則呈葡萄串珠狀。

1.2.3舌象采集方法 由兩位主治醫(yī)師(有1位為中醫(yī)師)職稱(chēng)以上的人員，在充足自然光線下，請(qǐng)被觀察者口腔充分張開(kāi)，舌體自然上翹、后卷，舌尖抵住上齒。觀察舌下靜脈主干、分支情況，觀察時(shí)間0.5 min以?xún)?nèi)，不宜過(guò)久；若未觀察清楚，請(qǐng)患者將舌縮回，休息5 min后再次觀察。兩位醫(yī)師對(duì)舌下靜脈分度達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，逐一記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0 軟件繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，應(yīng)用ROC 曲線確定舌下靜脈分度的診斷價(jià)值。計(jì)算舌下靜脈分度評(píng)價(jià)冠心病的敏感性(Sen)、特異性(Spe)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)。舌下靜脈分度與冠脈狹窄程度的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1舌下靜脈分度預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線 以靈敏性(Sen)為縱坐標(biāo)，以特異性(Spe)為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，舌下靜脈分度預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線下面積(AUC)為0.825，表明舌下靜脈分度用于冠心病的預(yù)測(cè)有顯著意義(P<0.01)，提示舌下靜脈分度越高發(fā)生冠心病的可能性越大。見(jiàn)圖1。

圖1 舌下靜脈分度預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線

2.2舌下靜脈分度與CAG結(jié)果的比較 以舌下靜脈分度≥1度定義為舌下靜脈異常，對(duì)≥50%的管腔狹窄的PPV、NPV分別為81.1%(73/90)和41.9%(13/30)；對(duì)≥75%的管腔狹窄的PPV、NPV分別為46.7%(42/90)和96.7%(29/30)，見(jiàn)表1。

表1 舌下靜脈≥1度與CAG狹窄的關(guān)系

2.3舌下靜脈分度與冠脈狹窄程度的相關(guān)性分析 對(duì)120例的舌下靜脈分度和冠脈狹窄程度數(shù)據(jù)分布進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，舌下靜脈分度呈非正態(tài)分布，冠脈狹窄程度呈近似正態(tài)分布。采用Spearman 相關(guān)性分析，舌下靜脈分度與冠脈狹窄呈正相關(guān)(r=0.662，P<0.01)。

3 討論

近年來(lái)，許多研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與冠脈粥樣硬化之間有密切聯(lián)系[3]，說(shuō)明外周血管的改變與冠心病有一定的相關(guān)性。舌下靜脈亦為外周血管的一部分，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為舌下靜脈與臟腑經(jīng)絡(luò)之間有著非常密切的內(nèi)在聯(lián)系，能反映血液性狀、微循環(huán)情況。國(guó)外De Backer等[4]通過(guò)應(yīng)用旁流暗視野技術(shù)觀察舌下微循環(huán)，以此了解機(jī)體微循環(huán)情況；還有人用此技術(shù)研究了心臟疾病對(duì)舌下微循環(huán)的影響[1,5]，結(jié)果顯示心臟疾病會(huì)降低舌下微循環(huán)血流量。祖國(guó)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均認(rèn)為舌下靜脈的改變與心臟疾病相關(guān)，借此理論，本研究也發(fā)現(xiàn)舌下靜脈分度能預(yù)測(cè)冠脈狹窄。

一般來(lái)說(shuō)，ROC曲線下面積越大，其診斷試驗(yàn)的鑒別能力就越強(qiáng)，理想的診斷試驗(yàn)AUC為1，完全無(wú)價(jià)值的實(shí)驗(yàn)AUC為0.5，AUC在0.5～0.7時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9時(shí)診斷價(jià)值中等，0.9以上表明具有較高的診斷價(jià)值[6]。本研究通過(guò)ROC曲線下面積評(píng)價(jià)舌下靜脈分度對(duì)冠脈狹窄的診斷價(jià)值，結(jié)果曲線下面積為0.825，提示舌下靜脈分度對(duì)冠心病具有良好的診斷價(jià)值。以舌下靜脈分度≥1度定義為舌下靜脈異常，對(duì)≥50%的管腔狹窄的PPV、NPV分別為81.1%、41.9%(13/30)；對(duì)≥75%的管腔狹窄的PPV、NPV分別為46.7%、96.7%，說(shuō)明舌下靜脈分度對(duì)冠脈狹窄具有一定的診斷價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，舌下靜脈分度與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.662，P<0.01)，說(shuō)明舌下靜脈分度越高，冠脈狹窄的可能性越大。

總之，舌下靜脈分度的觀察簡(jiǎn)便、易于掌握，可作為診斷冠心病的客觀指標(biāo)之一。雖然其診斷不如冠脈造影檢查準(zhǔn)確，但結(jié)合病史、癥狀、體征，可起到輔助診斷的作用，能在一定程度上反映患者冠脈情況，更好地指導(dǎo)冠心病的中西醫(yī)治療。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Donadello K,Favory R,Salgado-Ribeiro D,et al.Sublingual and muscular microcirculatory alterations after cardiac arrest:a pilot study[J].Resuscitation,2011,82(6):690-695.

[2] 王榕平,陳利銘.1463例正常人舌下靜脈觀察分析[J].福建中醫(yī)藥,1968,6(5):39-40.

[3] 薛仙軍，王晨霞.頸動(dòng)脈超聲對(duì)冠心病的定量預(yù)測(cè)價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué),2013，25(3)： 373-374.

[4] De Backer D,Hollenberg S,Boerma C,et al.How to evaluate the microcirculation? Report of a round table conference[J].Crit Care,2007,11:101-111.

[5] Atasever B,Boer C,Speekenbrink R,et al.Cardiac displacement during off-pump coronary artery bypass grafting surgery:effect on sublingual microcirculation and cerebral oxygenation[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(6):573-578.

[6] 王敬瀚.ROC曲線在臨床醫(yī)學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用[J].中華高血壓雜志,2008,16(2):175-177.