李軍

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)58例臨床分析

李軍

目的 探討腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的方法及其臨床效果。方法 對(duì)2007年11月～2013年11月河南省禹州市人民醫(yī)院外二科收治的58例直腸癌患者施行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，記錄資料并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 58例患者中56例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)成功完成，2例中轉(zhuǎn)開腹；平均手術(shù)時(shí)間（175．9±47．2）min，平均術(shù)中出血量（136．2±54．7）mL，平均腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（2．3±1．5）d，平均進(jìn)食時(shí)間（3．8±2．6）d，平均淋巴結(jié)切除數(shù)目（16．4±5．2）個(gè)；平均住院時(shí)間（12．5±4．7）d；無死亡及術(shù)后大出血患者，其中并發(fā)吻合口瘺2例，切口感染1例，保守治療后痊愈。結(jié)論 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床效果肯定，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

直腸癌；腹腔鏡；直腸癌根治術(shù)

直腸癌是胃腸外科常見的一種惡性腫瘤，近年來，直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)；目前，手術(shù)切除仍是直腸癌的主要治療方法[1]。傳統(tǒng)治療方式是開腹手術(shù)，但具有創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢以及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)[2]。近年來，河南省禹州市人民醫(yī)院外二科開展腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年11月～2013年11月河南省禹州市人民醫(yī)院收治的58例直腸癌患者中男32例，女26例；年齡39～76歲，平均（56.9±6.2）歲；按Dukes分期：A期13例，B期29例，C期16例。病理結(jié)果示腺癌53例，黏液腺癌5例。

1.2 手術(shù)方法 患者均全麻后氣管插管，取適宜的膀胱截石、頭高腳低位；于臍上緣作1 cm觀察孔，于臍下緣作8 mm切口面，與腹壁成35°，插入腹腔鏡，再于左下腹、右側(cè)腹及麥?zhǔn)宵c(diǎn)各作0.6～1 cm操作孔，氣腹壓力維持在13～15 mmHg之間[3]。具體操作如下[4]：腹腔鏡置入后常規(guī)探查腹腔，觀察臍部穿刺處有無出血、腹腔器官損傷等，使用腸鉗探查腹腔內(nèi)器官是否存在明顯轉(zhuǎn)移、有無漿膜侵犯及腹腔種植、確定腫瘤部位等。超聲刀分離并切開降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜和側(cè)腹膜的交界處、乙狀結(jié)腸系膜尾部的疏松結(jié)締組織間隙，注意對(duì)雙側(cè)輸尿管的保護(hù)，一并結(jié)扎腸系膜下血管及腫瘤近端8～10 cm腸管；細(xì)致解剖腸系膜下血管尾部，清掃其周圍脂肪及淋巴結(jié)；使用生物夾將其夾閉離斷，沿著盆腔筋膜臟壁間的疏松結(jié)締組織間隙進(jìn)行銳性分離，離斷直腸遠(yuǎn)端，切除腫瘤下界以遠(yuǎn)的5 cm直腸以及全直腸系膜，僅盆腔筋膜覆蓋壁層，于左下腹造瘺者應(yīng)常規(guī)切開，將游離腸管拖出并在體外于乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界處切斷，手套包扎遠(yuǎn)端后還納腹腔，近端則常規(guī)造瘺；常規(guī)會(huì)陰切除后將標(biāo)本移出，盆底留置引流管，溫蒸餾水徹底沖洗腹腔，經(jīng)會(huì)陰切口處引出，順鉑擦拭各個(gè)切口后再關(guān)閉。

2 結(jié)果

58例患者中56例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)成功完成，2例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為3.45%，其中1例術(shù)中乙狀結(jié)腸系膜血管出血嚴(yán)重、1例輸尿管損傷；手術(shù)時(shí)間115～290 min，平均（175.9±47.2）min；術(shù)中出血量50～400 mL，平均（136.2±54.7）mL；術(shù)后1～6 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)，平均（2.3±1.5）d；2～7 d開始進(jìn)食，平均（3.8±2.6）d；術(shù)后第1 d多數(shù)患者均能下床活動(dòng)；淋巴結(jié)切除數(shù)目12～27個(gè)，平均（16.4±5.2）個(gè)；無死亡及術(shù)后大出血患者，其中并發(fā)吻合口瘺2例，切口感染1例，均經(jīng)保守治療后痊愈；住院時(shí)間9～21 d，平均（12.5±4.7）d。

3 討論

3.1 優(yōu)勢(shì) 本組平均手術(shù)時(shí)間（175.9±47.2）min，平均術(shù)中出血量（136.2±54.7）mL；平均腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（2.3±1.5）d，平均進(jìn)食時(shí)間（3.8±2.6）d，平均住院時(shí)間（12.5±4.7）d。這充分表明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、對(duì)人體影響小、腸蠕動(dòng)恢復(fù)快、痛苦小以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。而且憑借腹腔鏡器械，占據(jù)的空間小，尤其適合于盆骨狹窄的男患者，可抵達(dá)小盆骨而使局部手術(shù)視野放大。同時(shí)，使用超聲刀能夠完整切除盆腔筋膜臟層的直腸系膜，顯著提高了腫瘤根治率以及低位直腸癌保肛率[5]。

3.2 游離標(biāo)本 術(shù)中必須徹底游離根治范圍內(nèi)的腸管、系膜等組織，以防組織游離不夠充分或腸管吻合存在張力而不得不再作小切口以離斷血管、分離系膜及其周圍韌帶等，有時(shí)甚至因延長(zhǎng)切口而導(dǎo)致腸管及系膜出血、撕裂、切除范圍不夠充分、腹腔播散、切口種植等[6]。

3.3 遵循根治原則 手術(shù)需要遵循全直腸系膜切除（TME）原則[7]，要求于系膜尾部高位結(jié)扎血管，腫瘤遠(yuǎn)端及近端應(yīng)切除足夠長(zhǎng)度的腸管，清掃淋巴、脂肪組織，將直腸系膜完整切除等，其中病灶切除范圍及淋巴結(jié)清掃為腹腔鏡下直腸癌手術(shù)能否徹底根治的關(guān)鍵因素。

3.4 并發(fā)癥[8]術(shù)后應(yīng)注意防治吻合口瘺、腹腔出血、切口感染等并發(fā)癥，本組中2例吻合口瘺，1例切口感染，針對(duì)上述并發(fā)癥，術(shù)后醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者病情、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極處理，出血者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等，必要時(shí)可行二次開腹；吻合口瘺者應(yīng)盡早施行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，因腹腔鏡下手術(shù)無后腹膜保護(hù)，和傳統(tǒng)開腹手術(shù)并發(fā)吻合口瘺的處理方法有差別，應(yīng)該特別注意。

[1] 盧利新．腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)37例臨床療效觀察[J]．西部醫(yī)學(xué),2013,25(7)：1060．

[2] 邱明遠(yuǎn),陳進(jìn),顧紀(jì)明,等．腹腔鏡、傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)療效對(duì)比觀察[J]．山東醫(yī)藥,2013,53(14)：133．

[3] 劉莉平．腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)45例臨床分析[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012, 18(13)：92．

[4] 陳越,倪志海．腹腔鏡治療直腸癌80例療效觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011, 17(2)：114．

[5] 郭基珍,王曉俊,王向．老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(12)：2349．

[6] 龔航軍,韓剛,王以東,等．腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)38例臨床分析[J]．腫瘤,2010,30(4)：362．

[7] 應(yīng)曉江,李振軍,沈毅,等．腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)臨床療效的對(duì)比研究[J]．中華普通外科雜志,2011,26(10)：825．

[8] 宮愛民,倪志海．腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)52例臨床療效分析[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(15)：64．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.040

河南 461670 河南省禹州市人民醫(yī)院外二科（李軍）