孫俊領(lǐng) 朱政晗

隨著近來人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽石癥的發(fā)生率明顯增高，膽總管下段嵌頓結(jié)石也越來越常見，由于其解剖部位的特殊性，其診斷和治療也具有特殊性，其處理也是膽石癥中經(jīng)常遇到的棘手問題，下面將本院近3年來不同手術(shù)治療膽總管下段嵌頓結(jié)石患者的臨床相關(guān)資料整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，其中男37例，女27例，年齡26～75歲，平均（48.21±4.82）歲，既往有結(jié)石病史 21例，臨床癥狀：單純右上腹痛8例，右上腹痛伴黃疸12例，三聯(lián)癥（腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸）29例，四聯(lián)癥（腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸、休克）11例，單純黃染4例。所有患者均給予保肝、抗炎等對癥治療24～72h。術(shù)后均痊愈出院。

1.2 檢驗指標(biāo) 實驗室化驗指標(biāo)：白細(xì)胞在（7.4～23.1）×109之間，中性粒百分比73%～97%，腫瘤標(biāo)記物CA19-9有不同程度增高有32例，血、尿淀粉酶增高6例，膽紅素增高50例，并進(jìn)行性加重。肝功能A級12例，B級34例，C級18例。

1.3 檢查方法 所有患者均行彩超及CT、MRCP等輔助檢查，彩超確診23例，彩超+CT聯(lián)合確診20例，MRCP確診10例，術(shù)中確診13例，合并膽囊結(jié)石有30例，占46.9%，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石有16例，占25%，發(fā)生膽源性胰腺炎（血、尿淀粉酶增高）有6例，占9.4%。其中膽總管切開取石并T管引流有40例，占62.5%，行膽道鏡取石15例，占23.4%，經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開取石9例，占14.1%。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 膽總管探查并切開取石術(shù) 這是傳統(tǒng)處理方法，術(shù)者用手指將結(jié)石由遠(yuǎn)端向近端推擠，使結(jié)石移位或松動，再加生理鹽水沖洗，可將結(jié)石取出，如不行則以取石鉗鉗夾結(jié)石或能將結(jié)石夾碎，再用生理鹽水沖洗，緩慢取出；但當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽總管下段時，取石鉗常常不能充分張開，強(qiáng)行取石有損傷膽總管的危險[1]，本組患者中，共40例行膽總管切開取石+T管引流，術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后行T管造影均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

1.4.2 術(shù)中聯(lián)合膽道鏡取石術(shù) 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，開腹手術(shù)中膽道鏡的使用越來越頻繁，而且技術(shù)逐漸成熟，膽道鏡能直觀的了解膽總管的走向、結(jié)石的嵌頓程度，從而準(zhǔn)確地用活檢鉗取結(jié)石。根據(jù)結(jié)石嵌頓的程度常有幾種不同取石方法：（1）結(jié)石嵌頓較松者，可直接經(jīng)膽總管壁輕鉗夾結(jié)石，迅速提拉活檢鉗可使嵌頓結(jié)石鉤回膽總管下段，繼而取出；（2）結(jié)石嵌頓較緊者，可用活檢鉗在結(jié)石與膽管壁間，輕做分離動作，使結(jié)石松動，再用上述方法取石；（3）嵌頓緊密的結(jié)石，可用活檢鉗直接“咬碎”結(jié)石，分塊取出[2]。本組中，經(jīng)膽道鏡取石15例，均將結(jié)石完全取出，術(shù)中，膽道鏡下未見殘留結(jié)石。

1.4.3 十二指腸Oddi括約肌成切開取石 膽總管下段結(jié)石嵌頓較緊，合并有慢性胰腺炎或考慮有炎性狹窄時，而經(jīng)上述兩種方法仍無法取出結(jié)石者，可行十二指腸Oddi括約肌切開取石，但是其出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較大，所以僅在技術(shù)條件允許的情況下可以開展。但對確有技術(shù)困難無法取出者，可放置“T”管終止手術(shù)，有可能在引流一段時間后，膽管水腫消退，結(jié)石可能松動上浮，再經(jīng)上述手術(shù)方式取石。本組中，共9例行此手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

64例膽總管下段嵌頓結(jié)石患者均行手術(shù)治療，其中膽總管切開取石并T管引流40例（62.5%），行膽道鏡取石15例（23.4%），經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開取石9例（14.1%），術(shù)后給予對癥治療后，均痊愈出院。

3 討論

膽總管下段嵌頓結(jié)石的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查，其中彩超及CT的診斷率較高，彩超及CT對于阻塞性黃疸的診斷均有較高的敏感性，兩者無明顯差別。但在區(qū)別膽總管下段占位性病變性質(zhì)時，彩超的診斷價值明顯優(yōu)于CT[3]。膽總管下段嵌頓結(jié)石處理的難點在于膽總管下段嵌頓結(jié)石，常伴有膽管炎癥及水腫，嵌頓結(jié)石常因位置低，且不易松動，造成手術(shù)困難，強(qiáng)行取石容易損傷膽管，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，即使配合膽道鏡取石，也比較難取盡結(jié)石。有學(xué)者報道采用捻轉(zhuǎn)法將取石鉗始終打開能將壺腹部嵌頓結(jié)石取出[4],結(jié)合筆者經(jīng)驗對于壺腹部嵌頓結(jié)石，傳統(tǒng)的處理方法若取不出結(jié)石，則可結(jié)合膽道鏡取石，再者條件及技術(shù)允許時，可切開十二指腸Oddi括約肌。有學(xué)者報道IMES-I 型體內(nèi)微爆破碎石儀聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡在治療膽總管下端嵌頓結(jié)中，取得良好效果[5]。劉金鋼[6]認(rèn)為，無論何種取石方法，均應(yīng)避免膽胰腸結(jié)合部損傷及減少應(yīng)用Oddi 括約肌切開成形術(shù)。也有學(xué)者報道內(nèi)鏡下鈥激光碎石處理膽總管下段嵌頓性結(jié)石[7],取得了不錯的治療效果。代勁松等[8]認(rèn)為正確的取石方法是嵌頓結(jié)石取出成功的關(guān)鍵，不提倡以膽道鏡推送結(jié)石入腸道，十二指腸切開取石有并發(fā)十二指腸漏的風(fēng)險，不宜輕易采用?？傊?，無論采取何種手術(shù)方式，都有其相應(yīng)的并發(fā)癥，總的來說，膽總管下段嵌頓結(jié)石，其預(yù)后都是比較樂觀的。

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[2]張光全,林琦遠(yuǎn),何滿西,等.膽總管下段嵌頓結(jié)石術(shù)中處理體會[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(5):415.

[3]周建華,操隆輝,陳孝,等.超聲與CT診斷惡性腫瘤致阻塞性黃疸的價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(10):763.

[4]Markogiannakis H,Kekis PB,Memos N,et al.Thyriod surgery with the new harmonic scalpel:a prospective randomized study[J].Surgery,2011,149(3):411-415.

[5]魯葆春，沈志宏，任培土.膽總管下段嵌頓結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（1）：94-94.

[6]劉金鋼.膽總管下段嵌頓結(jié)石治療策略及技巧[J].中國實用外科雜志，2013,33（5）：375-377.

[7]蔣雁，顧學(xué)輝，劉新杰，等.內(nèi)鏡下鈥激光碎石治療膽總管下段嵌頓性結(jié)石[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013,11（28）：23-24.

[8]代勁松，鄧志波，顏登高，等.膽總管下段結(jié)石嵌頓79例診療體會[J].肝膽胰外科雜志，2013,26（1）：72-73.