張旭東

自2010年3月以來，我科在腹腔鏡輔助下行大網(wǎng)膜移植+負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)治療難愈性創(chuàng)面7例，均獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料本組7例，男性5例，女性2例； 年齡42～70歲，平均54.4歲。致傷原因： 乳腺癌放療術(shù)后局部潰瘍2例，肢體蛇咬傷后創(chuàng)面不愈1例，外傷后肢體慢性骨髓炎1例； 道路交通傷后下肢嚴(yán)重毀損2例，頭部爆炸傷1例。所有患者均伴隨骨骼、神經(jīng)、肌腱外露，創(chuàng)基組織不良，形成慢性纖維板障，行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移效果不佳，需要血運(yùn)豐富的組織游離移植改善局部供血狀態(tài)。

2治療

2.1創(chuàng)面準(zhǔn)備 創(chuàng)面清創(chuàng)后進(jìn)行VSD治療。負(fù)壓吸引材料應(yīng)用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司VSD敷料，壓力-100～-200mmHg。 在使用VSD敷料1～3次后，直至創(chuàng)面壞死組織清除干凈，無明顯的膿性分泌物時(shí)行大網(wǎng)膜移植覆蓋創(chuàng)面。

2.2腹腔鏡輔助下切取大網(wǎng)膜 在普外?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下行大網(wǎng)膜游離、切取。進(jìn)行吻合血管的游離移植時(shí)，以胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈為蒂形成大網(wǎng)膜瓣，經(jīng)臍部切口在套袋保護(hù)下緩慢拉出，備用。當(dāng)進(jìn)行帶蒂轉(zhuǎn)移時(shí)，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，以胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈為蒂，形成大網(wǎng)膜瓣，把大網(wǎng)膜從腹腔內(nèi)提出，通過寬3cm的皮下隧道，到達(dá)缺損區(qū)，修復(fù)創(chuàng)面。

2.3創(chuàng)面的覆蓋 大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面后，表面植中厚皮片，皮片均勻鑿孔，以利于滲出物和血液的引流。而后皮片表面覆蓋VSD敷料，引流滲出物、血液。術(shù)后負(fù)壓封閉引流的壓力為-125mmHg。

3結(jié)果本組2例乳腺癌放療術(shù)后潰瘍行以胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈為蒂的大網(wǎng)膜組織瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，其余5例行吻合血管的大網(wǎng)膜游離移植術(shù)。大網(wǎng)膜瓣均存活良好，無局部感染病例的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用VSD固定皮片，促進(jìn)了皮片的存活，對(duì)移植組織瓣無壓迫影響。1例受區(qū)由于局部血腫致皮片部分壞死，通過換藥，1個(gè)月后痊愈。所有患者隨訪半年，無腹部不適和局部潰瘍復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

難愈性創(chuàng)面往往伴有血運(yùn)障礙，需要血運(yùn)豐富的組織修復(fù)。在很多臨床應(yīng)用中，大網(wǎng)膜具有以下優(yōu)點(diǎn)[1-2]： (1) 血供豐富，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合； (2) 富含淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，可起到生物性清創(chuàng)作用，以挽救一部分間生態(tài)組織； (3) 組織柔韌性優(yōu)于其它組織瓣,可以有效地填充死腔； (4) 移植后，失神經(jīng)作用對(duì)它的影響較小。特別是一些研究顯示，大網(wǎng)膜的抗感染能力優(yōu)于肌瓣，其對(duì)嚴(yán)重感染的病例修復(fù)能力強(qiáng)于肌瓣[3]。本組病例均是難愈性創(chuàng)面，均獲得了良好的效果，隨訪半年，無局部急慢性炎癥的發(fā)生。腹腔鏡輔助下進(jìn)行腹部手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，這種手術(shù)方案逐漸被臨床工作者認(rèn)可。

術(shù)前應(yīng)用VSD有利于創(chuàng)面盡快清潔，同時(shí)局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長[4]。術(shù)后VSD固定皮片，具有安全、壓力均勻的特點(diǎn)，且不會(huì)對(duì)皮片和其下的大網(wǎng)膜組織造成影響[5]。除1例血腫外，其余存活良好。同時(shí)其早期移植后滲出較多，應(yīng)用負(fù)壓封閉可以有效地吸收滲出液，促進(jìn)皮片的存活。因此應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)固定大網(wǎng)膜移植后表面的皮片是一種良好的方法。

總之，在難治性創(chuàng)面的修復(fù)中，綜合應(yīng)用腹腔鏡輔助下大網(wǎng)膜切取、大網(wǎng)膜靈活轉(zhuǎn)移、負(fù)壓封閉引流術(shù)清潔創(chuàng)面和固定皮片等技術(shù)，可以獲得良好的效果。

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