耿嘉琛，陳 磊，石林春，楊俊偉

（大理學院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

老年患者由于經(jīng)常存在門齒松動、殘缺、甚至孤立牙等上頜門齒狀況，行常規(guī)喉鏡插管操作時，容易造成門齒損傷，增加插管并發(fā)癥，引起不必要的醫(yī)療糾紛。本文旨在通過比較視可尼喉鏡（SOS）與直接喉鏡在合并門齒狀況的老年患者氣管插管中的應用效果，評價合并門齒狀況的老年患者采用SOS經(jīng)口氣管插管的有效性和安全性，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇全麻插管下行擇期手術的老年患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，男46例，女34例，年齡67～83歲，其中門齒松動者27例，門齒殘缺者32例，門齒孤立牙者21例。向入選者及其家屬說明情況，簽署知情同意書，并排除頸部腫塊、口咽部腫物、上呼吸道感染、腫瘤、氣道異物、聲嘶的患者。隨機均分為SOS組（S組）和直接喉鏡組（Z組）。

1.2 麻醉方法 患者入室監(jiān)測HR、SpO2、BP，開放靜脈通道。兩組均采用靜脈全麻誘導：咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg、芬太尼2～3 ug/kg、順苯阿曲庫胺0.15 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg，面罩正壓純氧人工通氣3 min后開始氣管插管。

1.3 插管方法 兩組氣管插管操作均由同一位高年資熟練麻醉醫(yī)師操作完成。S組麻醉誘導后操作者位于患者頭部的左側，左手食指和中指伸入患者口內，將口張開并輕輕提起下頜，右手持預先準備的SOS把手，避開患者門齒，從左側磨牙入路將套有氣管導管的鏡桿置入口內，從舌體左側繞過舌體接近舌根，然后將鏡桿尖端移至口腔正中線，繼續(xù)將尖端徐徐推進至咽腔。當看到頸前區(qū)甲狀軟骨下出現(xiàn)明顯光斑后，再通過目鏡確認聲門裂或氣管環(huán)，左手輕輕將氣管導管推人氣管內，然后退鏡。Z組使用直接喉鏡行氣管插管，如聲門顯露困難或重復2次插管不成功，則改用SOS引導插管。

1.4 觀察指標 記錄插管次數(shù)和插管操作耗時（從置入喉鏡至退出時間）；有無插管操作相關的牙齒松動、牙齒脫落、牙齦損傷、口咽軟組織損傷和術后咽痛聲嘶等情況。

2 結果

兩組患者性別、年齡及上頜門齒情況差異無統(tǒng)計學意義。S組患者全麻誘導后均能一次性快速經(jīng)口氣管插管成功（100%），沒有一例患者因插管操作不當造成門齒損傷或脫落，沒有一例出現(xiàn)口腔及黏膜損傷。Z組氣管插管第一次成功18例（45%）；第二次成功10例（40%）；12例（25%）患者3次插管不成功改用SOS一次插管成功，且4例直接導致門齒脫落，9例導致門齒松動。S組插管時間為21（9～58）s，明顯短于Z組的44（15～65）s（P ＜ 0.05），差異有統(tǒng)計學意義。Z組插管并發(fā)癥明顯高于S組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 二組患者氣管插管并發(fā)癥（例/%）

3 討論

SOS是一種可視、可塑、硬質纖維支氣管喉鏡，通過目鏡或連接視頻可看到聲門甚至氣管環(huán)，無需像直接喉鏡一樣直視聲門完成氣管插管，不僅具備光導內內窺鏡和傳統(tǒng)喉鏡許多優(yōu)點，且其鏡端的光源可作為光棒使用〔1〕，適用于困難氣管插管〔2〕。

Newland等〔3〕對插管相關的門齒損傷的患者進行的回顧性分析表明，上頜門齒是最容易在插管中受損的部位。Warner等〔4〕的回顧性研究也指出，術前較差的門齒狀況是氣管插管牙齒損傷的危險因素。本研究也證實了此項結論。對于上頜門齒松動、殘缺、甚至孤立牙的老年患者，行氣管插管時應特別注意門齒的保護。鏡桿置入一般采用口腔經(jīng)左側磨牙入路〔5〕，既可避開向前彎曲的鏡桿抵住肥大的舌體，使鏡桿前端順利進入咽腔；又可避免采用普通喉鏡時鏡片碰觸或撬壓到殘齒或松動的牙齒，導致牙齒脫落。S組患者均采用左側磨牙入路，無一例造成牙齒及牙齦損傷，全部一次插管成功，插管成功率高于劉縣會等〔6〕報道的光索引導插管法。

Yao等〔7〕的研究表明，在正常氣道的患者中，SOS和直接喉鏡有相似的插管時間和插管成功率。而本研究表明存在門齒狀況的老年患者，SOS插管時間更短，一次插管成功率更高。因為用直接喉鏡對有門齒狀況的老年患者進行氣管插管時，為避免對門牙的損傷，需要輕柔操作〔8〕，人為避開門牙，影響聲門的暴露，增加了插管的難度，延長了插管的時間，與許琳涓等〔9〕報道的一致。特別是存在困難氣道的情況下，對直接喉鏡操作區(qū)域內松動牙齒的損傷很常見〔10〕。本研究中，Z組有4例患者導致原本松動的牙齒脫落，而S組則無此類事件發(fā)生。Z組有12例患者插管失敗后改用SOS插管均一次成功，表明SOS獨特的桿型設計，使其在插管過程中不受患者門齒狀況的影響，并且其操作簡單方便，不需助手幫忙。

我們體會：使用SOS引導經(jīng)口氣管插管時，先將SOS鏡桿尖端彎成適當角度，使其一次置入就能對準聲門。插管時操作者站立于患者頭部的左側，采用左側角入路，并確保使鏡桿弧度貼合其舌面正中進入口腔，鏡桿順舌側經(jīng)舌鄂弓，咽鄂弓直達咽腔〔11〕，且既要借助頸前區(qū)喉結下呈現(xiàn)的光斑判斷鏡桿尖端的位置，又要充分發(fā)揮目鏡的可視作用，當喉結下呈現(xiàn)明顯光斑后通過目鏡確認聲門或氣管環(huán)情況下置入導管。操作過程中，發(fā)現(xiàn)光斑未在頸部正中時，則需及時將鏡桿退出少許，適當改變方向后再次推進，直至頸部正中位置出現(xiàn)光斑〔12〕。這樣既可保證氣管插管的成功率，又可減少對聲門的損傷。

綜上所述，對于門齒有松動、殘缺、甚至孤立牙的老年患者，SOS插管成功率高，用時短，插管并發(fā)癥少，是一種安全有效的插管方法。

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