何海燕，曾登芬，張連陽，鄭志偉

胸部創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷的25%～50%，是創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的主要原因之一［1］。在戰(zhàn)時(shí)，由于現(xiàn)代戰(zhàn)場上防彈衣等應(yīng)用，致命性的胸腹傷明顯減少。美軍伊拉克戰(zhàn)爭中，胸部創(chuàng)傷占15%，比越南戰(zhàn)爭顯著減少［2］。在平時(shí)多為鈍性傷，其中70%～80%為交通傷［1］。嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷常引起呼吸、循環(huán)功能障礙，如未及時(shí)救治，可迅速致死。在創(chuàng)傷致死的傷員中，25%是由胸部創(chuàng)傷直接引起，25%與胸部創(chuàng)傷并發(fā)癥有關(guān)。無論是胸部鈍性傷還是穿透傷，最常見的后果是血胸和氣胸。在治療上，只有少部分需要手術(shù)干預(yù)，85%以上可通過胸腔引流獲得確定性治療［3］。早期傷情評估、傷情持續(xù)監(jiān)測、胸腔引流、肺部治療是胸部創(chuàng)傷護(hù)理的主要內(nèi)容。

1 胸部創(chuàng)傷護(hù)理初期評估

胸部創(chuàng)傷初期評估首先要確定危及生命的損傷。評估需要基于ABC流程，即氣道、呼吸和循環(huán)［4］。初次評估需要幾秒到數(shù)分鐘。完成初次評估并穩(wěn)定傷情后，可以對全身進(jìn)行再次評估，如發(fā)現(xiàn)緊急情況應(yīng)即刻處理。

1.1 氣道首先評估呼吸道有無阻塞，現(xiàn)存和潛在引起阻塞的危險(xiǎn)因素，以及需要的干預(yù)?；颊吣苷f話則呼吸道通暢。當(dāng)聽診呼吸音粗糙或有喘鳴，表示呼吸不暢。對于意識(shí)不清楚的患者，異物或舌后綴可能導(dǎo)致呼吸道阻塞?？赏ㄟ^仰頭抬頦法或前推下頜法徒手打開呼吸道，通過抽吸清除阻塞呼吸道的固體或較黏稠的液體。當(dāng)患者無法維持呼吸道的通暢、喪失保護(hù)氣道的能力時(shí)應(yīng)積極建立確定性氣道。如格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分、有誤吸和氣道阻塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者［5-6］。當(dāng)存在嘔吐反射，可使用鼻咽通氣管;當(dāng)喪失嘔吐反射，選擇口咽通氣管。操作時(shí)切記頸部制動(dòng)，除非能明確排除頸椎損傷。

1.2 呼吸充分暴露患者胸部，評估呼吸的頻率、規(guī)則度和幅度;注意胸壁的完整性，是否存在穿透性或吸吮性傷口，是否存在胸壁的反常運(yùn)動(dòng)，有無擦傷、安全帶印記等。必須在早期就確定是否存在張力性氣胸、張力性血胸、肺挫傷伴隨的連枷胸，開放性氣胸和心臟壓塞等危及生命的問題。當(dāng)存在或懷疑氣胸或血胸時(shí)，需要胸腔引流術(shù)。當(dāng)開放性氣胸有大的傷口時(shí)，需要立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。張力性氣胸，需要立即減壓。在非控制性環(huán)境下，如院外或無法立即實(shí)施胸腔引流的時(shí)候，可立即將14號(hào)針頭插入患側(cè)鎖骨中線的第二肋間隙，直至可以實(shí)施胸腔引流［7］。然后評估患者的腋窩，并將患者翻轉(zhuǎn)，察看背部。如果是鈍性損傷，需要采用滾木法翻轉(zhuǎn)患者［8］。另外需要注意在寒冷環(huán)境中或患者血容量不足、寒戰(zhàn)或被污物覆蓋時(shí)，脈搏血氧測定可能出現(xiàn)錯(cuò)誤。紫紺在創(chuàng)傷患者中通常出現(xiàn)較晚，所以，沒有紫紺并不代表沒有低氧血癥。所有胸部創(chuàng)傷患者均應(yīng)給予高流量氧療［3］。當(dāng)患者無法自行呼吸，則給予人工輔助呼吸。

1.3 循環(huán)遭受胸部創(chuàng)傷的患者必須立即連接心臟監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測心跳頻率、節(jié)律、有效性、規(guī)律性，以及觀察皮膚顏色和體溫等。肢體發(fā)冷蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2s，提示循環(huán)衰竭。盡管需要密切監(jiān)測血壓和脈搏，但是二者皆不是休克的確切體征。創(chuàng)傷患者可能由于疼痛和焦慮，即使在沒有嚴(yán)重?fù)p傷的情況下，心率也會(huì)增快。相反，如果患者使用了β受體阻滯劑，心率會(huì)相對變慢。血壓不是反映早期休克的指標(biāo)，也不是反映組織灌注不足的唯一指標(biāo)［9］。特別是年輕人血管彈性好，盡管血管內(nèi)血流量顯著減少，仍可以通過血管收縮保持相對正常的血壓。密切觀察頸靜脈充盈的情況。頸靜脈怒張常見于張力性氣胸和心臟壓塞。在血容量不足的時(shí)候，即使沒有頸靜脈怒張，也可能存在張力性氣胸和心臟壓塞。

如果血壓不能常規(guī)檢測時(shí)，可以通過在重要解剖部位觸診脈搏來估計(jì)血壓。當(dāng)觸診到橈動(dòng)脈存在有力的搏動(dòng)時(shí)，表示收縮壓≥80mmHg;如果觸診到非有力的股動(dòng)脈，表示收縮壓≥70mmHg;如果只能觸到頸動(dòng)脈，估計(jì)收縮壓≥60mmHg［5］。如果觸診到奇脈，表示收縮壓在吸氣時(shí)下降＞10mmHg，提示心臟壓塞。如果患者循環(huán)不穩(wěn)定，立即在兩肘窩建立兩條大號(hào)靜脈通道，抽取血液標(biāo)本化驗(yàn)血紅蛋白、電解質(zhì)、血糖，并交叉合血，并采集動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｋ休斪⒌囊后w必須加溫，而且不能過量，以避免間質(zhì)性肺水腫的發(fā)生。輸液的目的是達(dá)到并保持收縮壓90mmHg，即允許性低血壓。特別是當(dāng)懷疑有潛在的大血管損傷時(shí)，保持血壓稍低于正常值可預(yù)防血管損傷處血栓或血凝塊的脫落。

2 胸部創(chuàng)傷的護(hù)理監(jiān)測

2.1 常規(guī)監(jiān)測和輸液通道血壓、心跳頻率、節(jié)律、呼吸、血?dú)夥治龊湍蛄康仁切夭縿?chuàng)傷患者的常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目。通常認(rèn)為失血量＜30%，血壓降低并不明顯。盡管中心靜脈壓(CVP)的侵入性檢測對評估患者血容量有幫助，但在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后早期液體復(fù)蘇和管理階段，由于沒有時(shí)間完成管道置入，并未常規(guī)采用。對于容量復(fù)蘇，首選大號(hào)(14號(hào))外周靜脈通道;當(dāng)外周靜脈通道受限，可使用中心靜脈通道。

2.2 侵入性監(jiān)測胸部創(chuàng)傷患者接受確定性處理時(shí)，需要對心肺功能進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測?；颊吆粑鼨C(jī)系統(tǒng)指標(biāo)反映患者肺功能狀態(tài)。動(dòng)脈或肺動(dòng)脈置管可為嚴(yán)重?fù)p傷和相關(guān)并發(fā)癥評估提供有用信息，也可以幫助判斷正性肌力藥、液體和呼吸末正壓治療效果;同時(shí)監(jiān)測靜脈血氧分壓和氧飽和度可以反映循環(huán)有效性和組織總體耗氧情況;也可應(yīng)用脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)G排血量監(jiān)測技術(shù)(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)對血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測［10］。

2.3 非侵入性監(jiān)測

2.3.1 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2監(jiān)測利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計(jì)而成，能方便、快捷地反映動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)、碳氧血紅蛋白(COHb)或高鐵血紅蛋白增多、皮膚黑色素沉著、低體溫、血容量不足時(shí)，SpO2的準(zhǔn)確性降低。因?yàn)槊}搏血氧監(jiān)測依賴脈搏搏動(dòng)對指端血液的運(yùn)輸，強(qiáng)烈的外周血管收縮可能引起SpO2讀數(shù)丟失或錯(cuò)誤。一般情況下，SaO2＞90%時(shí)，SpO2的準(zhǔn)確性高。SpO2＜92%時(shí)需考慮采用其他方式監(jiān)測患者的氧合狀態(tài)［11］。

2.3.2 CO2無創(chuàng)CO2評估在通氣灌注異常、生理性死腔、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者中非常重要。呼吸末CO2(ETCO2)可以反映肺泡通氣量和動(dòng)脈CO2分壓(PaCO2)。通常情況下，ETCO2低于PaCO2，一般＜5mmHg，例如PaCO240mmHg，ETCO236mmHg。目前，有研究采用ETCO2鑒別需要積極復(fù)蘇的患者，預(yù)測急診創(chuàng)傷手術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［12］。舌下CO2測定可以作為一種無創(chuàng)監(jiān)測手段評估患者休克嚴(yán)重性和復(fù)蘇充分性。

3 胸腔閉式引流護(hù)理

許多胸部創(chuàng)傷在緊急情況下都需要安置一根或多根胸腔引流管引流胸膜腔內(nèi)容物，恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓而使肺復(fù)張［13］。

3.1 管道管理原則護(hù)理胸腔引流管道需要注意:(1)安置時(shí)需要選擇大號(hào)胸腔導(dǎo)管，如36～40F，以有效引流空氣、血液和組織碎片。(2)不能因?yàn)楣艿琅で?、患者體位、床欄等原因使管道受阻。(3)管道不成圈，以免影響氣體的引流。(4)確保每一連接處緊密連接。(5)引流瓶應(yīng)低于胸部，防止引流物返流到胸膜腔。(6)通常情況下不夾閉胸腔引流管，夾閉引流氣體的胸腔引流管會(huì)導(dǎo)致張力性氣胸。當(dāng)移動(dòng)患者的時(shí)候，只要胸腔引流瓶低于胸腔就不需夾閉引流管。(7)可以擠壓引流管以壓碎血凝快和碎片保持引流通暢。慎用擠通法，此動(dòng)作在手放開時(shí)會(huì)對胸膜產(chǎn)生一種抽吸力，可造成肺和胸膜的意外損傷［7］。(8)吸引的負(fù)壓一般保持-20cmH2O。機(jī)械控制性通氣的患者需要低壓吸引，以避免呼吸道正壓和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓差太大導(dǎo)致延遲愈合、增加額外的空氣溢出和支氣管胸膜瘺的可能［6］。(9)管道的置入、維護(hù)、拔出均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。

3.2 檢查漏氣情況胸腔漏氣有以下幾種情況:(1)自主呼吸的患者在用力咳嗽時(shí)由于胸腔內(nèi)壓力增加，有少量氣體排出。(2)更甚者在平靜呼氣時(shí)有氣體排出。(3)最嚴(yán)重的漏氣可見引流管中連續(xù)的氣泡溢出。接受正壓通氣的患者，吸氣時(shí)胸腔壓力增加，氣體排出。接受呼氣末正壓通氣(PEEP)的患者，更容易連續(xù)排出氣體。要評估漏出的氣體是否來自體外。當(dāng)導(dǎo)管胸腔端口未進(jìn)入胸膜腔，并且沒有被脂肪、肌肉和敷料封閉的時(shí)候，體外空氣進(jìn)入。醫(yī)生對置入點(diǎn)的擠捏也可能使管壁損壞產(chǎn)生裂紋，銜接處松脫或引流裝置損壞也可導(dǎo)致空氣進(jìn)入產(chǎn)生氣泡。

3.3 拔管在非創(chuàng)傷患者中，肺切除后如果只有少量漏氣，將胸腔導(dǎo)管放入水封瓶引流在比壁式負(fù)壓引流效果更好［14］。在創(chuàng)傷患者中，嚴(yán)重漏氣需要負(fù)壓吸引以預(yù)防癥狀性氣胸的發(fā)生。如果沒有漏氣，引流管通常置于水封瓶中，觀察6～24h后拔管。液體引流24h＜200ml可考慮拔管。在吸氣末或呼氣末拔管發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)是相等的。支持呼氣末拔管者認(rèn)為此時(shí)大氣和胸膜腔內(nèi)的壓力差最小，在拔管中空氣意外進(jìn)入胸膜腔的風(fēng)險(xiǎn)也最小。在吸氣末拔管是因?yàn)榇藭r(shí)肺最大程度的擴(kuò)張，胸膜壁層和臟層之間幾乎相互貼合。最大限度吸氣末屏氣沒有空氣繼續(xù)進(jìn)入肺內(nèi)，胸膜腔內(nèi)的壓力恒定不變，也可減輕疼痛?？焖侔喂芎笮栌梅彩苛旨啿挤忾]穿刺點(diǎn)。以上拔管技術(shù)也適用于正壓通氣的患者，可以使用吸氣暫停鍵達(dá)到同樣的目的。

4 肺部治療

創(chuàng)傷患者，特別是胸部損傷的患者，需要清除肺內(nèi)呼吸道積聚的分泌物，預(yù)防誤吸和相關(guān)性肺炎。肺部治療有助于有效清除各級(jí)呼吸道的分泌物，使肺泡膨脹，并使肺泡保持膨脹，主要包括胸部物理治療、吸痰和體位治療。

4.1 胸部物理治療拍背、震動(dòng)、體位引流、指導(dǎo)性咳嗽和呼吸訓(xùn)練是胸部物理治療的常用方法［15］。治療頻率和時(shí)間長短根據(jù)患者的損傷和心肺功能而定，同時(shí)考慮物理治療過程對顱內(nèi)壓或血流動(dòng)力學(xué)的影響。重癥患者的治療頻率，一般每4h 1次。如果患者分泌物多或有浮胸伴嚴(yán)重肺挫傷等高風(fēng)險(xiǎn)損傷，則需要更頻繁和更長時(shí)間的治療。必要時(shí)采用纖支鏡肺泡灌洗。

4.1.1 拍背、震動(dòng)、體位引流 三者可以松動(dòng)、引流聚集肺部分泌物;輔以咳嗽和吸痰可以促進(jìn)肺內(nèi)分泌物有效清除。拍背是用杯形手有節(jié)奏的直接叩擊胸壁，在骨折或疼痛區(qū)域需要小心、輕柔的拍擊，必要時(shí)使用止痛藥。胸廓振動(dòng)法是用手或排痰機(jī)快速震動(dòng)胸壁，促進(jìn)排痰。實(shí)施體位引流需要通過擺放體位使受累的段支氣管處于高位，利用重力使分泌物排出。

4.1.2 指導(dǎo)性咳嗽 咳嗽是清理呼吸道最快速和有效的方法。當(dāng)創(chuàng)傷患者在吸氣或呼氣力量減弱、聲門功能變?nèi)?、神?jīng)功能缺損、恐懼或疼痛的時(shí)候會(huì)有意或無意的抑制咳嗽反射。在解除咳嗽抑制和治療病因的同時(shí)，指導(dǎo)性咳嗽技巧非常重要。如用密閉的敷料封閉氣管拔管后的氣管切口，咳嗽時(shí)用手輕壓傷口處敷料。盡管許多患者在咳嗽時(shí)會(huì)自然的支持傷口和術(shù)后區(qū)域，在訓(xùn)練指導(dǎo)性咳嗽時(shí)，示范和指導(dǎo)支持技巧有助于患者理解如何有效咳嗽。短時(shí)間的指導(dǎo)性咳嗽和休息交替進(jìn)行，避免重復(fù)、長時(shí)間用力咳嗽引起支氣管痙攣。

4.2 吸痰吸痰在清除肺部分泌物、保持呼吸道通暢、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)方面具有重要意義。但吸痰常引起低氧血癥、誤吸、肺不張、黏膜損傷、高血壓和嚴(yán)重的心律不齊等不良反應(yīng)。使用密閉式吸痰管道系統(tǒng)，選擇直徑合適的吸痰管，每一次吸痰前后提高氧濃度，吸痰壓力80～150mmHg，吸痰時(shí)間15s之內(nèi)，連續(xù)吸痰不超過3次，吸痰時(shí)不斷開呼吸機(jī)等是公認(rèn)的減輕吸痰不良反應(yīng)的有效措施［16］。另外，研究發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化黏稠的痰液會(huì)引起許多不良反應(yīng)，如低氧血癥、細(xì)菌移位、呼吸困難等，因此不推薦吸痰前常規(guī)滴注濕化液。鼓勵(lì)病人早期床上、床邊及床旁活動(dòng)，深呼吸，吹氣球或使用肺功能訓(xùn)練儀等方法訓(xùn)練患者的肺功能;保證患者充分的水化，對氣道進(jìn)行加溫、加濕，有規(guī)律的使用黏液溶解劑能有效防治痰液黏稠。

4.3 體位治療體位治療是肺治療的另一種形式，是利用特定體位對肺段通氣/灌注比(V/Q)的影響，即重力依賴性肺段或區(qū)域的灌注最佳，以達(dá)到最大程度的通氣和氧合。通過體位治療讓功能完好的肺段成為重力依賴性肺段，可以得到最好的灌注。對于創(chuàng)傷患者，俯臥位是一項(xiàng)重要的治療措施能改善背側(cè)肺泡的塌陷，但要注意胸部骨折部位的妥善固定。骨牽引器、下肢外固定器并不阻礙俯臥位的實(shí)施。臨床試驗(yàn)顯示俯臥位能改善70%～80%的早期急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的氧合情況［17］。體位治療時(shí)需要密切觀察患者生命體征、靜脈或動(dòng)脈管道有無脫落，避免造成新的物理創(chuàng)傷，對于煩躁的患者，采取適當(dāng)?shù)募s束，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。

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