陳大康，程智濤

傳統(tǒng)的對(duì)于伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬的治療方式主要為膝關(guān)節(jié)切開松解股四頭肌成形術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷較大、療效并不理想。武漢市紫荊醫(yī)院對(duì)2006年6月～2013年3月所收治的32名患者采用了關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合小切口松解方式進(jìn)行治療，臨床療效較為顯著，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料本組32例，均為男性;年齡26～42歲，平均31歲。左膝20例，右膝12例;其中脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后3例，股骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后12例，股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后6例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后1例;病程6個(gè)月～8年，平均18個(gè)月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍5°～56°，平均28°。

2 手術(shù)方式取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，將刨削器送入關(guān)節(jié)內(nèi)，在關(guān)節(jié)鏡直視下將粗大的黏連帶切斷、刨削刀清除，必要時(shí)可用等離子刀松解髕骨外側(cè)支持帶，然后緩慢屈曲關(guān)節(jié)，這時(shí)對(duì)單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)黏連患者膝關(guān)節(jié)屈曲范圍可接近正常，而對(duì)合并關(guān)節(jié)外黏連患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍雖有所改善，但屈曲范圍很難達(dá)到90°。取髕骨外上3cm長(zhǎng)縱形小切口，沿股直肌與股外側(cè)肌間隙分離，分離股直肌與股中間肌的黏連，牽引股直肌肌腱，貼髕骨表面將股直肌肌腱于髕骨的附著離斷，隨后屈曲膝關(guān)節(jié)，如能屈膝超過120°，于屈膝位將股直肌縫合于股中間肌上;如屈膝仍不能達(dá)到120°，則需離斷股中間肌，于屈膝90°位行股四頭肌錯(cuò)疊成形。

3 術(shù)后處理術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管，加壓包扎，患肢彈力繃帶包扎，膝關(guān)節(jié)持續(xù)冰袋冷敷2～3d。給予鎮(zhèn)痛及疼痛監(jiān)測(cè)，使疼痛值(NRS評(píng)分)控制在3分以下。術(shù)后當(dāng)日開始股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練，并持續(xù)至關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)輔助膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，起始活動(dòng)度從患者能夠耐受的最大量開始訓(xùn)練，逐日增加。堅(jiān)持主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的原則，必要時(shí)輔助手法推拿。

4 結(jié)果31例獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月。術(shù)中即刻被動(dòng)活動(dòng)度60°～125°，平均98°，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度85°～130°，平均102°，較術(shù)前平均改善(61．5±5．78)°。按Judet療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］:優(yōu)26例，良4例，可1例。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，股四頭肌肌力均在Ⅳ級(jí)以上，未見其他并發(fā)癥。

討 論

對(duì)于關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合小切口松解治療膝關(guān)節(jié)僵直的體會(huì):(1)術(shù)前必須明確膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生的原因，以便于術(shù)中有針對(duì)性地進(jìn)行松解。一般關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)黏連的程度重于關(guān)節(jié)外黏連，而關(guān)節(jié)外骨折則反之。檢查過程中，應(yīng)注意查看髕骨的活動(dòng)度，如果髕骨側(cè)方移動(dòng)明顯受限，可考慮存在關(guān)節(jié)內(nèi)黏連;而髕骨在被動(dòng)上下移動(dòng)時(shí)無明顯受限，股四頭肌收縮時(shí)髕骨張力不明顯，則考慮存在膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)外黏連。對(duì)單純關(guān)節(jié)內(nèi)黏連者，只需進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)松解;對(duì)單純關(guān)節(jié)外黏連者，則需髕上小切口行關(guān)節(jié)外松解;如關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連同時(shí)存在，則先在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)內(nèi)黏連松解，再根據(jù)情況聯(lián)合髕上小切口對(duì)關(guān)節(jié)外黏連進(jìn)行松解。(2)術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛為早期的功能鍛煉提供保證。術(shù)后患者無法忍受疼痛而不能進(jìn)行早期功能鍛煉，容易再黏連影響療效。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛泵結(jié)合雙氯芬栓鈉的鎮(zhèn)痛方案效果差，術(shù)后患者行功能鍛煉時(shí)需忍受巨大的痛苦。我們采用術(shù)中給予“雞尾酒”關(guān)節(jié)周圍注射(羅哌卡因375mg、帕瑞昔布40mg、嗎啡5mg、腎上腺素0．4mg加入100ml生理鹽水中配制而成)。術(shù)后在鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上加用帕瑞昔布鈉肌注。即便是術(shù)后早期行功能鍛煉時(shí)，也可使患者的疼痛值(NRS評(píng)分)控制在3分以下。術(shù)后的局部冰敷對(duì)鎮(zhèn)痛也有明顯的幫助。術(shù)后應(yīng)用這些非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥在減輕局部炎性反應(yīng)的同時(shí)，可抑制間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化［2］，從一定程度上可預(yù)防骨化性肌炎的發(fā)生。(3)術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸的必要性。外源性的透明質(zhì)酸也促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成，保護(hù)、營養(yǎng)軟骨，進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)滑液的黏彈性，防止黏連的再發(fā)生［3］。我們一般在術(shù)后3d開始行膝關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉。(4)術(shù)后的功能鍛煉應(yīng)早期開始，按照循序漸進(jìn)，主動(dòng)結(jié)合被動(dòng)、無痛的原則進(jìn)行。早期功能鍛煉對(duì)于防止關(guān)節(jié)再黏連非常重要。因患者創(chuàng)傷小，在良好的疼痛控制下能進(jìn)行早期的功能鍛煉。

［1］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等．實(shí)用骨科學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，1991:725-757．

［2］Alpay Z，Saed GM，Diamond MP．Postoperative adhesions:from formation to prevention［J］．Semin Reprod Med，2008，26(4):313-321．

［3］林偉，林炎斌．關(guān)節(jié)鏡下粘連松解結(jié)合透明質(zhì)酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直［J］．海峽藥學(xué)，2010，22(3):103-104．