曹治東，田開(kāi)熙，茍景躍，李邦春，高勁謀

2005年1月～2014年1月，作者采用骨水泥型加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折52例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料治療52例，其中1例因術(shù)中骨水泥反應(yīng)死亡，1例因術(shù)后深靜脈血栓脫落致急性肺栓塞死亡，實(shí)際完整隨訪50例。男性18例，女性32例;年齡70～98歲，平均82．1歲。致傷原因:摔傷37例，道路交通傷13例。按Evans-Jensen分型:Ⅲ型25例，Ⅳ型18例，Ⅴ型7例;其中逆粗隆骨折12例。合并內(nèi)科疾患前五位為:高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心腦血管意外。骨密度檢測(cè)T值-2．7～-3．5，平均-3．2。

2 治療方法術(shù)前常規(guī)皮膚牽引，全面體格檢查及必要輔助檢查，據(jù)此做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并請(qǐng)相關(guān)科室及麻醉科協(xié)助處理，待病情允許后手術(shù)。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，改良Gibson后外側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)，大致復(fù)位骨折，保留股骨距約1．5cm做截骨線，截骨后保留破裂的大小轉(zhuǎn)子、股骨距，并予復(fù)位，以鋼絲固定，擴(kuò)髓滿意后，經(jīng)試模，前傾10°～15°位植入假體真柄，若股骨距有缺損，以骨水泥重建，復(fù)位關(guān)節(jié)經(jīng)測(cè)試及C型臂X線機(jī)透視均滿意后，關(guān)節(jié)腔置引流管，分層縫合傷口。術(shù)中注意動(dòng)作輕柔，避免醫(yī)源性骨折。術(shù)后正規(guī)抗生素及預(yù)防深靜脈血栓形成治療，24～48h拔引流管，術(shù)后2周術(shù)區(qū)拆線。術(shù)后第2d患者即取半臥位，并行踝泵及股四頭肌主動(dòng)等長(zhǎng)舒縮鍛煉，第3d開(kāi)始患髖屈伸功能及肌力鍛煉，逐漸加大屈伸角度，2周后扶雙拐下床活動(dòng)，4～6周去拐完全負(fù)重行走。出院后前半年每月復(fù)查X線片，后半年3個(gè)月復(fù)查1次，以后每半年復(fù)查1次，行Harris評(píng)分［1］。

3 結(jié)果本組1例術(shù)中因骨水泥中毒反應(yīng)死亡，其余病例手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間57min(40～87min)，術(shù)中出血100～400ml，平均212ml，術(shù)中輸血平均300ml。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，平均住院時(shí)間17d(12～30d)，術(shù)后平均隨訪時(shí)間19．8個(gè)月(12～60個(gè)月)。隨訪期間未出現(xiàn)假體感染、下沉及松動(dòng)，未出現(xiàn)致死性肺部感染，1例術(shù)后第3d深靜脈血栓形成并脫落致急性肺栓塞而死亡。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至或接近傷前水平44例，4例生活部分自理，有2例活動(dòng)過(guò)多后出現(xiàn)患髖微痛。按Harris評(píng)分:優(yōu)12例，良34例，可3例，差1例;優(yōu)良率92．0%。

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人，骨質(zhì)疏松明顯，合并疾病較多，非手術(shù)治療需臥床牽引較長(zhǎng)時(shí)間，易并發(fā)較多并發(fā)癥，甚至致命性疾病，即使成功臥床后，也易發(fā)生髖內(nèi)翻，關(guān)節(jié)功能障礙，患者生活質(zhì)量明顯下降。內(nèi)固定術(shù)雖然理論上能縮短臥床時(shí)間，減少臥床并發(fā)癥，但因骨質(zhì)疏松內(nèi)固定難以提供滿意的固定強(qiáng)度，特別是早期穩(wěn)定性較差，對(duì)于高齡、重度骨質(zhì)疏松、非穩(wěn)定性骨折者，往往并不能明顯縮短臥床時(shí)間，且易發(fā)生內(nèi)固定并發(fā)癥、骨不連、髖內(nèi)翻畸形及患肢短縮。股骨頭置換具有手術(shù)時(shí)間短，能提供確實(shí)的早期穩(wěn)定性，使患者早期下床活動(dòng)成為可能，明顯降低臥床并發(fā)癥率，特別適合高齡、合并癥多、不能耐受長(zhǎng)期臥床者以及骨質(zhì)條件不好、骨折極不穩(wěn)定者［2］。本組中有3例為內(nèi)固定失敗而改行股骨頭置換。相對(duì)于全髖置換，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的半髖置換更具優(yōu)勢(shì)，且高齡患者術(shù)后預(yù)期活動(dòng)量不大，關(guān)節(jié)磨損不重，因此半髖置換也是合適的。本組所有病例均于術(shù)后2周即開(kāi)始下床鍛煉，未出現(xiàn)致命性肺部感染及尿路感染，術(shù)后并發(fā)癥率僅為5．9%，最長(zhǎng)5年隨訪期間未出現(xiàn)明顯髖臼磨損。

由于粗隆間骨折的骨折線位置低于股骨頸骨折，為保持股骨長(zhǎng)度，就不能使用原來(lái)為股骨頸骨折而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型人工股骨頭假體，因?yàn)椴迦牍晒撬枨缓蠊晒潜@得太短，影響假體的穩(wěn)定性［3］，另外，因骨質(zhì)條件太差，使用生物柄很難獲得較好即時(shí)穩(wěn)定性。因此，傾向于應(yīng)用特制的骨水泥型長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭治療合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間粉碎性骨折患者，以獲得更好的早期穩(wěn)定性［4］。

人工股骨頭置換術(shù)過(guò)程中，一般先安置假體柄再?gòu)?fù)位骨折塊，使骨折塊與假體緊密貼合，有利于假體穩(wěn)定，特別是大小粗隆的復(fù)位非常重要。需以大、小粗隆作為安置股骨假體的骨性標(biāo)志，由于粗隆因骨折而移位，故術(shù)中應(yīng)明確股骨假體的前傾角及股骨的長(zhǎng)度，使大粗隆解剖復(fù)位，以恢復(fù)骨性標(biāo)志，從而確定假體安放的相對(duì)位置。在術(shù)中可以大粗隆頂端為標(biāo)志，將股骨假體柄與股骨體額狀面前傾10°～20°插入髓腔，使假體股骨頭的中心與原大粗隆頂端處在同一水平線上既可保持股骨的正常長(zhǎng)度，又能保證髓關(guān)節(jié)順利復(fù)位。重視髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，特別是髖外展肌的重建，避免醫(yī)源性損傷外展肌于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)。

綜上所述，應(yīng)用骨水泥型長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭置換治療合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年不穩(wěn)定、粉碎性股骨粗隆間骨折患者，能使其早期負(fù)重恢復(fù)行走功能，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，只要嚴(yán)格掌握病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，不失為一種良好的治療方法。

［1］Konan Sl，Tahmassebi J，Haddad FS．The development and validation of a more discriminating functional hip score for research［J］．HSSJ，2012，8(3):198-205．

［2］李德成，趙養(yǎng)學(xué)，張健，等．人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(6):511-513．

［3］Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al．Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fracture［J］．Int Orthop，2002，26(4):233-237．

［4］Beckmann J，Springorum R，Vettorazzi E，et al．Fracture prevention by femoroplasty-cement augmentation of the proximal femur［J］．JOrthop Res，2011，9(15):221-224．