蔡平勇，邢 峰，龔太乾

創(chuàng)傷性乳糜胸是一種少見的胸外科重癥疾病，處理不及時(shí)可因呼吸、循環(huán)功能衰竭而致死。近年來(lái)電視輔助胸腔鏡外科(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)技術(shù)的發(fā)展為乳糜胸的外科治療提供了一種微創(chuàng)、有效的胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)方法，重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院2012年1月～2013年8月采用單腔氣管插管側(cè)俯臥位胸腔鏡輔助人工氣胸行膈上胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)連續(xù)成功治愈4例乳糜胸患者，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料本組4例，均為男性;年齡37～72歲。道路交通傷后單純右側(cè)乳糜胸1例，高處墜落傷后右側(cè)乳糜胸并多發(fā)肋骨骨折和T8、9壓縮性骨折1例，經(jīng)左胸食管癌切除弓上吻合術(shù)后乳糜胸2例。4例明確診斷為乳糜胸，非手術(shù)治療3～22d無(wú)效。

2 手術(shù)方法單腔氣管插管全麻后，患者置于左側(cè)臥位前傾45°，取腋中線第七肋間12mm切口置入氣密性腹腔鏡鞘卡并接8mmHg CO2人工氣胸使右肺萎陷，置入胸腔鏡觀察，于腋中線第五肋間5mm切口和腋后線第九肋間12mm切口置入腹腔鏡氣密性鞘卡作為操作孔，2例創(chuàng)傷患者均在第8胸椎附近發(fā)現(xiàn)瘺口，于瘺口上下分別血管夾夾閉胸導(dǎo)管，然后再于膈上5cm整塊雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管，2例食管癌術(shù)后患者均直接于膈上5cm處行胸導(dǎo)管和脂肪組織的整塊雙重結(jié)扎。

3 術(shù)后處理術(shù)后嚴(yán)密觀察胸腔引流液情況，術(shù)后2d胸腔引流持續(xù)減少后開始逐步恢復(fù)低脂飲食，3d后恢復(fù)正常飲食，胸腔引流液＜24h 100ml后拔管。

4 結(jié)果4例均經(jīng)右胸胸腔鏡下膈上胸導(dǎo)管低位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～75min，術(shù)中出血20～100ml，術(shù)后胸腔閉式引流均明顯減少，24h引流量20～450ml，胸腔引流管留置時(shí)間5～11d，無(wú)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院。

討 論

乳糜胸通常由于胸部創(chuàng)傷或胸心外科手術(shù)所致胸導(dǎo)管主干或分支損傷所致［1］，流量較小的乳糜胸通常可以通過(guò)非手術(shù)治療治愈［2］，但胸部損傷和食管癌術(shù)后流量較大的乳糜胸非手術(shù)治療預(yù)后較差，及時(shí)的外科干預(yù)能取得較好的治療效果。

VATS經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展已經(jīng)廣泛用于胸部外科疾病的診治，創(chuàng)傷性乳糜胸患者因同時(shí)合并胸部損傷或接受過(guò)大的胸部外科手術(shù)，全身情況較差，呼吸功能受損，往往不能耐受單肺通氣，或因無(wú)良好雙腔氣管插管技術(shù)和條件而無(wú)法單肺通氣均可能限制胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用。近年來(lái)經(jīng)側(cè)俯臥位單腔氣管插輔助以人工氣胸的方法行胸腔鏡下食管癌切除術(shù)在臨床得以應(yīng)用［3］，而且能明顯改善術(shù)中患者的氧合，為不能行完全單肺通氣條件下開展胸腔鏡外科治療提供了方便［4］，我們對(duì)4例創(chuàng)傷性乳糜胸患者行單腔氣管插管側(cè)俯臥位胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)均獲成功。

因此，經(jīng)側(cè)俯臥位單腔氣管插管輔助以人工氣胸行胸腔鏡下膈上胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便的手術(shù)方法，是治療創(chuàng)傷性乳糜胸的較好選擇，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用，尤其適用于無(wú)法耐受單肺通氣的危重患者和無(wú)條件開展雙腔氣管插管單肺通氣技術(shù)的基層醫(yī)院。

［1］王忠武，谷天祥．創(chuàng)傷性乳糜胸的外科治療［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2005，10(3):157-158．

［2］周曉東，楊曉發(fā)．創(chuàng)傷性乳糜胸1例［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(3):213．

［3］Ma Z，Niu H，Gong T．Thoracoscopic and laparoscopic radical esophagectomy with lateral-prone positionJ］．J Thorac Dis，2014，6(2):156-160．

［4］Yatabe T，Kitagawa H，Yamashita K，et al．Better postoperative oxygenation in thoracoscopic esophagectomy in prone positioning［J］．J Anesth，2010，24(5):803-806．