姚 龔，于沈敏，蔡 兵，林 文，冷云飛，張鵬翼

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，通常與骨質疏松有關?；颊呖赡苤挥幸粋€輕微暴力即可導致粉碎性骨折。隨著我國老年化社會的發(fā)展，其發(fā)生率逐年遞增，已經成為骨科領域又一難題。傳統(tǒng)非手術治療，包括牽引、石膏等方法雖然可以避免手術并發(fā)癥，但卻迫使老年患者長期臥床，從而導致墜積性肺炎、尿路感染、壓瘡等多種并發(fā)癥發(fā)生，成為老年病人死亡的重要原因。據(jù)報道，創(chuàng)傷導致的股骨粗隆間骨折采取非手術治療1年內的病死率可達20%［1］，故目前手術治療成為治療股骨粗隆間骨折的重要方法之一，常見的手術方法包括髓外固定［動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定加壓鋼板動力髖螺釘(LCP-DHS)］及髓內固定［股骨近端髓內釘(PFN)、股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)、亞洲型股骨近端抗旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)］，這兩種方法均可取得不錯的療效［2］。

隱性失血的概念由Sehat等［3］2000年提出，但在內固定治療股骨粗隆骨折中未得到足夠的重視。本研究旨在對我院的臨床資料進行一定的分析，探討兩種不同手術方式對術后隱性失血量的影響，使臨床醫(yī)生更加重視該類患者的圍手術期的處理。

臨床資料

1 一般資料

所有病例均為2010年1月～2013年12月間于我院采取髓內或髓外內固定治療的股骨粗隆間骨折患者，包括髓內固定組64例，其中PFN 21例，PFNA 29例，PFNA-Ⅱ14例。男性27例，女性39例;年齡61～96歲，平均74．3歲。骨折分型:按照AO分類［4］，A1型11例，A2型34例，A3型19例。髓外固定組87例，其中DHS 34例，LCP-DHS 53例。男性34例，女性53例;年齡57～87歲，平均73．1歲。骨折分型:A1型18例，A2型42例，A3型27例。記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重、身高、術前和術后血常規(guī)、紅細胞比容(hematocrit，HCT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。

2 術中及術后處理

分別按照髓外和髓內固定的標準操作流程操作，切口內均放置引流管，記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術時間和術中失血量。術后48h視引流情況拔除引流管，記錄術后的總引流量(顯性失血量)。術后第2d拔除引流管后復查血常規(guī)，根據(jù)患者情況進行相應的治療;術后2～3d開始常規(guī)持續(xù)被動運動(continuous passive motion，CPM)。

3 隱性失血的計算方法

應用Gross方程［5］計算紅細胞的容量，并進一步計算圍手術期失血量及隱性失血量。患者血容量(patients blood volume，PBV)通過方程來計算:PBV=kl×h+k2×m+k3(其中h為身高，單位為m;m為體重，單位為kg)，男性患者kl=0．3669、k2=0．0322、k3=0．6041，女性患者kl=0．3561、k2=0．0331、k3=0．1833。PBV與HCT的乘積即為紅細胞容量，術后任何紅細胞容量的改變均可通過HCT的變化差值來計算，即全血紅細胞容量改變［6］=PBV×(HCT術前-HCT術后)。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

髓內固定組平均手術時間為(65．0±3．8)min，術中失血量平均為(65．7±3．4)ml，術中均輸少漿血1u。其中24例患者因術后第2～4d出現(xiàn)明顯血紅蛋白下降(＜9g/L)而進行輸血，平均輸血345．74ml。64例患者術后的顯性失血量平均為(70．4±4．6)ml，隱性失血量平均為(431．6±17．8)ml。

髓外固定組平均手術時間為(50．0±7．4)min，術中失血量平均為(94．5±7．4)ml，術中均輸少漿血1u。其中18例患者因術后第2～4d出現(xiàn)明顯血紅蛋白下降(＜9g/L)而進行輸血，平均輸血32．23ml。87例患者術后的顯性失血量平均為(80．4±4．7)ml，隱性失血量平均為(298．4±5．3)ml。

髓內固定組的手術時間略長于髓外固定組，可能與手術醫(yī)師熟練程度有關，髓外固定組術中失血量和術后顯性失血量均高于髓內固定組，而髓內固定組術后隱性失血量及總失血量高于髓外固定組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。

討 論

1 隱性失血在股骨粗隆間骨折中的表現(xiàn)

老年髖部骨折患者術后常常發(fā)生貧血，術后貧血不僅可影響患者的術后康復，嚴重者甚至危及生命。而髖部骨折隱性失血還未得到應有的關注。據(jù)報道，全髖關節(jié)置換術的失血總量1 550～2 400ml，其中顯性失血量830～1 460ml，隱性失血量720～840ml，隱性失血量約占總失血量的29%;髖部骨折內固定手術的隱性失血量為1 017～1 473ml［7］。

臨床上隱性失血因其隱匿性而常常被忽視，股骨粗隆間骨折術中常常失血量不多，術后補充了一定的液體后，認為不會發(fā)生貧血，但事實上很多患者仍出現(xiàn)貧血，即使輸入的血超過術中出血，但仍有很多患者貧血仍未被糾正至術前水平。

目前發(fā)生股骨粗隆間骨折的老年病人有逐年增加的趨勢。早期診斷、早期治療已經成為廣大醫(yī)生的共識，而手術治療是治療股骨粗隆間骨折的重要手段。髓內及髓外固定均是不錯的選擇［8］，兩者各有優(yōu)缺點，無孰優(yōu)孰劣之分。LCP-DHS、PFNA的螺旋刀片是直接打入的，不需要先鉆孔，從而術中無松質骨的丟失，出血也較少。螺旋刀片打入后，對其周圍的松質骨造成擠壓，使本來較疏松的松質骨變得更加結實、密集;而髓外固定雖然術中傷口較大，但其操作簡單，固定牢靠，尤其是在DHS上方增加了防旋轉螺釘以后穩(wěn)定性更加確定，對于股骨粗隆間骨折的治療也是很好的選擇。但由于股骨粗隆間骨折一般均為老年病人，故其他內科夾雜癥較多，處理起來較麻煩，因此術前評估及術后對各種問題的及時處理尤為重要。

隱性失血的產生原因及機制目前仍未明確。絕大部分學者認為股骨粗隆間骨折為干骺端骨折，故血供豐富。Erskine等［9］認為隱性失血主要原因是圍手術期血液大量進入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成血紅蛋白水平的下降。Pattison等［10］認為術后隱性失血因溶血導致。McManus等［11］認為術后大量紅細胞進入組織間隙，而進入組織間隙的紅細胞不參與體液循環(huán)，造成血紅蛋白的降低，可能與手術中骨髓組織及脂肪、骨碎屑導致毛細血管異常開放有關。我們認為，老年病人組織疏松，血管調節(jié)能力差，骨折端出血和手術創(chuàng)面的出血滲入組織間隙，失血后組織間液不能及時補充循環(huán)血量，大量紅細胞進入組織間隙不能參與組織循環(huán)，導致血紅蛋白下降，產生隱性失血。

本研究中接受髓內固定或髓外固定治療的兩組患者之間性別比例、骨折分型、合并癥的分布上基本一致，具有可比性;可是每組患者男女間平均年齡存在差異，女性明顯高于男性，此差異盡管并不影響兩組之間的對比，但卻可能是組內男女之間指標存在差異的原因所在。本研究對髓內固定及髓外固定兩種不同的內固定方式進行比較，結果表明髓內固定手術操作簡單，術中出血較少，但是術后存在較多的隱性失血量，髓外固定術中出血量略高于髓內固定，術后隱性出血量雖然少于髓內固定，但也并不少(298．4±5．3)ml。根據(jù)數(shù)據(jù)結果及臨床經驗分析，雖然肌肉間隙也能稱為隱性出血的存儲腔隙，但是我們術后均采用患者加壓包扎的方式來減少甚至閉合該間隙，故髓外固定術后隱性出血量較少，但由于髓內固定對于髓腔的血運的破壞程度大于髓外固定，而且髓腔內出血無法用加壓包扎的方式進行止血，故髓內固定術后隱性出血量較多。

總之，本研究通過對64例接受髓內固定手術和87例接受髓外固定手術患者的回顧性分析，得出了髓外固定術中出血量及術后的顯性出血量均多于髓內固定，而髓內固定術后隱性出血量多于髓外固定，且髓內固定總體出血量要多于髓外固定的結論，提示臨床醫(yī)生應該重視股骨粗隆間骨折內固定兩種手術方式治療時的隱性出血狀況，重視圍手術期的護理與治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Xu Y，Geng D，Yang H，et al．Treatment of unstable proximal femoral fractures:comparison of the proximal femoral nail antirotation and gamma nail 3［J］．Orthopedics，2010，33(7):473．

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［3］Sehat KR，Evans R，Newman JH．How much blood is lost in total knee arthroplasy?Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］．Knee，2000，7(3):151-155．

［4］McConnell J，Dillon J，Kinninmonth A，et al．Blood loss following total knee replacement is reduced when using computer-assisted versus standard methods［J］．Aeta Orthop Belg，2012，78(1):145-147．

［5］Gross JB．Estimating allow able blood loss:corrected for dilution［J］．Aesthesiology，1983，58(3):277-280．

［6］Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults［J］．Surgery，1962，51(2):224-232．

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［11］McManus KT，Velchik MG，Alavi A，et al．Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs［J］．JNuclear Med，1987，28(6):565-567．