張呂勝，龍明輝 朱永祥，周林

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 荊州434000）

1 病例

患者男性，52歲。于2013年6月27日23：00因 “左拇趾外傷半月余伴張口困難5d”入院?；颊哂诎朐虑安簧魈邆竽粗?，至左拇趾受傷，當(dāng)時(shí)未作特殊處理。近5d來(lái)出現(xiàn)張口困難、進(jìn)食吞咽不適、喉頭阻塞感。無(wú)呼吸困難、無(wú)全身抽搐。無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)心慌、胸悶。就診當(dāng)?shù)亻T診行輸液治療（具體用藥劑量不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療就診。門診以 “破傷風(fēng)，左拇趾外傷”收住重癥監(jiān)護(hù)病房。既往有：抗毒素（TAT）過(guò)敏史。入院查體：T 36.8℃、HR 74次／min、R 15次／min、BP 117／68 mm Hg、SPO2100%。意識(shí)清楚，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)肺呼吸音對(duì)稱，未聞及明顯干濕性啰音。心臟聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹平，無(wú)腹肌緊張，觸之軟，腸鳴音存在。四肢肌張力不高，左拇趾甲根處見(jiàn)外傷結(jié)痂。輔助檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）11.30秒 ，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）0.98，纖維蛋白原3.08 g／L，凝血酶時(shí)間（TT）17.70秒 。臨床檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞總數(shù)7.72×109／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.75×1012／L，血紅蛋白133.00 g／L，紅細(xì)胞壓積39.500% ，血小板計(jì)數(shù)115×109／L。生化檢驗(yàn)報(bào)告：白蛋白（Alb）42.9 g／L，直接膽紅素（DB）6.4μmol／L，間接膽紅素14.0μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）31 U／L ，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28 U／L ，肌酐（Cr）67.9μmol／L ，總二氧化碳（TCO2）23.90 mmol／L，鉀（K）3.90 mmol／L，鈉（Na）132.1 mmol／L↓，氯（Cl）101.8 mmol／L，鈣（Ca）2.08 mmol／L。入院診斷：破傷風(fēng)（輕型－中型），左拇趾外傷。入ICU后予單間病房多功能心電監(jiān)護(hù)，治療：①左拇趾清創(chuàng)敞開(kāi)，3%過(guò)氧化氫液沖洗。②中和游離毒素，破傷風(fēng)免疫球蛋白針（TIG）3000IU肌注。③控制與解除痙攣，地西泮10 mg肌注，每6h 1次，逐漸減量至張口困難癥狀消失。④抗感染治療，青霉素G針960萬(wàn)IU靜脈滴注。⑤支持治療，間歇吸管進(jìn)食，行腸外營(yíng)養(yǎng)。于入院第9天，患者基本恢復(fù)正常張口伸舌，吞咽不適、喉頭阻塞感消失，能正常大、小便。2013年7月6日轉(zhuǎn)?？撇》靠祻?fù)治療，12d后康復(fù)出院。

2 討論

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口并在局部生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素所引起的急性感染性疾病，以牙關(guān)緊閉、全身肌肉強(qiáng)直及陳發(fā)性痙攣為臨床特征。隨著廣泛推行預(yù)防接種及重視新發(fā)接生，破傷風(fēng)的發(fā)病率已逐年下降，但死亡率仍較高。喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常見(jiàn)的致死原因。

本病可分輕、中、重三型。按張文武主編第2版 《急診內(nèi)科學(xué)》破傷風(fēng)分型標(biāo)準(zhǔn)。其治療措施有：①隔離、避光、保持環(huán)境安靜，以減少喉痙攣、抽搐誘發(fā)因素。同時(shí)主動(dòng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以保持患者安靜睡眠狀態(tài)而又能叫醒，可控制抽搐，避免發(fā)生喉頭痙攣，是救治成敗的關(guān)鍵。②專人特護(hù)，以保證病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。③大劑量TAT中和毒素。④給能量合劑、極化液、脂肪乳、氨基酸和維持水、電解質(zhì)及酸、堿平衡等藥物治療。⑤青霉素、甲硝唑靜滴，抗感染。⑥中醫(yī)中藥，常用方有五虎追風(fēng)湯加減、玉真散加味、存命湯加減等。在破傷風(fēng)抗毒血清用量及時(shí)間上，應(yīng)盡早使用TAT或TIG，因?yàn)槠苽L(fēng)毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則抗毒血清已無(wú)中和作用。一般以2～5萬(wàn)U抗毒素加入5%葡萄糖500～1000 ml中，靜脈緩慢滴注，不需連續(xù)應(yīng)用。新生兒可以TAT2萬(wàn)U靜脈滴注，也可作臍部周圍注射。如有TIG供應(yīng)，宜首選之。劑量為500～6000 U，只需一次肌肉注射［1］。并發(fā)癥的防治：破傷風(fēng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥和最主要的死亡原因是肺部感染、肺不張和窒息，而其他并發(fā)癥如心臟損害、腦病也主要由缺氧引起。如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮氣管切開(kāi)：①頻繁而長(zhǎng)時(shí)間劇烈抽搐，喉痙攣伴呼吸困難，需用麻醉藥或肌松劑者。②呼吸道分泌物多而咳出困難。③發(fā)生肺不張或肺部較重感染。④不能配合的小兒患者。本例患者通過(guò)積極治療，成功康復(fù)出院?？傊?，提高破傷風(fēng)的救治成功率，一方面需正確及時(shí)的院前救治，另一方面進(jìn)行積極的綜合治療，并采取有效手段來(lái)防治其并發(fā)癥。

［1］陳孝平，石應(yīng)康 .外科學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：220.