楊戰(zhàn)鋒，高明堂，連紀(jì)文，莊 北，崔宏剛

近年來，交通創(chuàng)傷、高處墜落傷及運動創(chuàng)傷所致的脊柱損傷逐漸增多，特別是胸腰椎爆裂骨折較為常見。據(jù)統(tǒng)計，約90%的脊柱損傷涉及胸腰椎區(qū)域，爆裂骨折占20%左右，其中又以胸腰段(T11～L2)最常見［1］。胸腰椎爆裂骨折的臨床治療，通常采用后路跨骨折椎相鄰上下椎體椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定方法，但隨訪研究顯示，傳統(tǒng)固定方式存在術(shù)后椎體高度復(fù)位不佳、后期椎體高度丟失及后凸畸形矯正不滿意等問題?；仡櫺苑治?010年12月～2013年4月我院采用后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合選擇性傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折27例患者的臨床資料，療效滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組27例，男性17例，女性10例;年齡23～67歲，平均35．6歲。高處墜落傷14例，重物砸傷5例，道路交通傷7例，跌傷1例。骨折節(jié)段:T114例，T126例，L114例，L23例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)Denis分型為B型的胸腰椎骨折;(2)單節(jié)段胸腰段骨折(T11～L2);(3)椎體前緣壓縮＜60%，椎管壓迫＜50%，后凸畸形＜30°;(4)無完全性脊髓損傷;(5)受傷2周內(nèi)的新鮮骨折;(6)傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前有嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重影響日常生活的基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重的心腦血管疾病、膝骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等;(2)隨訪丟失。在術(shù)后2周、末次隨訪時行ODI評分，并在術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后隨訪時拍攝脊柱正側(cè)位X線片、CT或MRI。

2 手術(shù)方法

全身麻醉，取俯臥位，利用體位復(fù)位，X線透視定位后取以骨折椎為中心的后路正中切口，顯露椎板及關(guān)節(jié)突，選擇人字脊為椎弓根螺釘進針點，先在傷椎上下椎體置入螺釘。根據(jù)術(shù)前檢查，于完整側(cè)傷椎椎弓根置入萬向螺釘1枚(如果傷椎兩側(cè)椎弓根均完整，我院常規(guī)置入2枚萬向椎弓根螺釘)，術(shù)中X線透視確定螺釘進入深度及方向，螺釘長度以等同椎弓根全長或少量深入椎體后緣為宜(一般選擇長度35mm或40mm，直徑5．5mm或6．0mm)，并盡量靠近傷椎上終板，進釘?shù)姆较騾⒄招g(shù)前CT檢查，避免通過椎體骨折線，以免影響椎體內(nèi)碎裂骨塊位置。預(yù)彎鈦棒，利用傷椎螺釘為支點，將骨折椎向前推頂，糾正后凸畸形，安裝橫連，放置引流管。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素1d，24～48h拔除引流管并指導(dǎo)其腰背肌功能鍛煉，術(shù)后12～14d拆線，臥床2～3周，3周后佩戴腰圍下地活動，逐步加強腰背肌功能鍛煉，3個月后根據(jù)復(fù)查情況去除腰圍活動，定期復(fù)查X線片，如有條件可同時復(fù)查CT，直至骨折愈合。

4 數(shù)據(jù)處理

(1)數(shù)據(jù)獲得:測量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的傷椎高度比(傷椎前緣高度與上下椎體前緣高度平均值的比值)、矢狀面Cobb角(傷椎上一椎體上終板線與下一椎體下終板線之間的夾角)，并進行ODI評分。(2)統(tǒng)計學(xué)分析:數(shù)據(jù)均采用±s表示，應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用t檢驗對3組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)比較，P＜0．05有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組27例均在傷后1～7d內(nèi)完成手術(shù)，平均手術(shù)時間125min(110～150min);術(shù)中平均出血340ml(230～900ml);1例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合欠佳，后證實為脂肪液化，經(jīng)過換藥后愈合。所有病例均獲得1年以上隨訪，平均20個月。傷椎高度比:術(shù)前與術(shù)后2周的差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(t=0．387，P=0．000)，術(shù)后2周及末次隨訪的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0．525，P=0．754);矢狀面Cobb角:術(shù)前與術(shù)后2周的差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0．302，P=0．027)，術(shù)后2周及末次隨訪的差異無顯著性意義(t=0．149，P=0．618);ODI評分:術(shù)后2周及末次隨訪的ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0．691，P=0．629)。

討 論

1 胸腰椎爆裂骨折的特點及生物力學(xué)

脊柱爆裂性骨折的概念是由Holdsworth［2］于1963年首先提出并對其機制做了初步闡述;1983年Denis［3］提出三柱理論，據(jù)此將脊柱骨折分為5型，其中將爆裂骨折劃為第2型，并肯定了中柱對脊柱穩(wěn)定性的重要作用。脊柱爆裂骨折是椎體壓縮性骨折的一種特殊形式，當(dāng)軸向壓力加上不同程度的屈曲或旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎，使椎間盤內(nèi)的壓力急驟升高，使椎體上終板骨折，髓核穿過破裂的終板進入椎體使椎體內(nèi)壓升高而產(chǎn)生自內(nèi)向外的骨折，即是椎體爆裂骨折［4］。故胸腰椎爆裂骨折多首先表現(xiàn)為上終板骨折，而臨床上復(fù)位上終板也成為恢復(fù)傷椎椎體高度及正常曲度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。生物力學(xué)研究證實，脊柱軸向載荷的80%是由中柱傳導(dǎo)［5］，完整的前縱韌帶及后縱韌帶復(fù)合體作為軟組織夾維持脊柱穩(wěn)定，在椎體爆裂骨折時，能有效地限制中柱骨折塊移位、保護椎管內(nèi)神經(jīng)及脊柱前方血管免受壓迫損傷［6］。因此，如何復(fù)位上終板以及如何利用椎體周圍韌帶復(fù)合體是治療胸腰椎爆裂骨折的關(guān)鍵所在。

2 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折的機制

傳統(tǒng)跨傷椎后路釘棒固定方式由于缺乏傷椎前柱的直接支撐力量，傷椎椎體內(nèi)骨小梁并未有效恢復(fù)，從而形成椎體內(nèi)空隙，即“空殼效應(yīng)”，而傷椎中柱的不完整性，使整個椎體缺乏有效的力學(xué)穩(wěn)定性，出現(xiàn)術(shù)后傷椎高度恢復(fù)欠佳或遠(yuǎn)期傷椎恢復(fù)高度丟失、后凸畸形重現(xiàn)，甚至螺釘松動、斷裂，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗［7］。Dick等［8］在牛脊柱模型上進行傷椎置釘，發(fā)現(xiàn)增加傷椎椎弓根螺釘后脊柱的軸向承載能力及抗屈曲能力較傳統(tǒng)4釘固定均顯著增加。隨后，Mahar等［9］通過在人尸體標(biāo)本上進行類似實驗，證實了傷椎置釘可以獲得更滿意的生物力學(xué)穩(wěn)定性。我們認(rèn)為其作用機制有以下幾點:增加傷椎椎弓根螺釘使節(jié)段應(yīng)力分散至更多螺釘上，既增加固定強度，又減少螺釘松動、斷裂的可能性，避免了應(yīng)力集中及力學(xué)上的“懸掛效應(yīng)”;通過后路釘棒的提拉復(fù)位及傷椎螺釘?shù)纳舷虑藙樱梢灾苯訌?fù)位塌陷的椎體，更合理地牽張前縱韌帶和后縱韌帶，發(fā)揮軟組織夾板作用，協(xié)助骨折復(fù)位，恢復(fù)和維持傷椎形態(tài);傷椎椎弓根螺釘?shù)闹苯油祈斪饔?，可以克服骨折產(chǎn)生的后凸應(yīng)力，使向背側(cè)移位的傷椎向前復(fù)位，提高復(fù)位質(zhì)量，更好地矯正后凸畸形;通過傷椎椎弓根螺釘向腹側(cè)推擠，可以帶動突入椎管的骨折塊復(fù)位，使爆裂骨折的椎弓根間距恢復(fù)正常，協(xié)助解除椎管壓迫。

3 傷椎置釘?shù)呐R床意義及其局限性

本研究通過對27例胸腰椎爆裂骨折患者的病例隨訪資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角在術(shù)前及術(shù)后2周之間的差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(t=0．387，P=0．000;t=-0．302，P=0．027)，而術(shù)后2周與遠(yuǎn)期隨訪時相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(t=0．525，P=0．754;t=0．149，P=0．618;t=0．691，P=0．629)。本研究表明傷椎置釘具有良好的臨床應(yīng)用價值:能獲得術(shù)后即刻滿意的傷椎椎體高度恢復(fù)及后凸畸形改善;能獲得遠(yuǎn)期傷椎復(fù)位的可靠性、牢固性。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)傷椎置釘亦有其臨床局限性:傷椎椎弓根發(fā)育異常、椎弓根骨折及術(shù)中操作失誤均會增大傷椎置釘?shù)碾y度和危險系數(shù);骨折椎體上下終板均損傷或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，傷椎螺釘缺乏力學(xué)固定基礎(chǔ)，缺少把持力，不適宜傷椎置釘;傷椎置釘增加手術(shù)時間，增加術(shù)中出血及手術(shù)費用;椎體壓縮及椎管侵犯嚴(yán)重者，置入傷椎螺釘增加傷椎內(nèi)壓力，可能會加重椎管內(nèi)壓迫，而且螺釘與碎裂游離骨塊結(jié)合會妨礙椎體復(fù)位和椎管減壓，因此椎體前緣壓縮＞60%、椎管壓迫＞50%、后凸畸形＞30°的胸腰椎爆裂骨折患者不適宜采用傷椎置釘。

4 注意事項

手術(shù)時需要注意:不勉強傷椎置釘，相關(guān)研究證實單側(cè)傷椎置釘可以獲得與雙側(cè)傷椎置釘相同的生物力學(xué)穩(wěn)定性［10］，當(dāng)單側(cè)傷椎椎弓根有置釘風(fēng)險時，應(yīng)放棄此側(cè)置釘，行安全側(cè)椎弓根置釘;當(dāng)雙側(cè)椎弓根均有置釘風(fēng)險時，應(yīng)放棄傷椎置釘;因骨折椎正常解剖結(jié)構(gòu)丟失，需要良好暴露進釘點，選擇合適的進釘方向，避開骨折線及危險骨塊，切勿完全憑經(jīng)驗置釘;對于進釘困難的病例，可以考慮在直視下進釘，確保置釘安全性;胸腰椎爆裂骨折屬于不穩(wěn)定骨折［11］，我們建議附加橫連接固定，以增加軸向穩(wěn)定性，傷椎椎弓根螺釘選擇萬向螺釘，螺釘長度不宜過長，以不干擾椎體內(nèi)骨折狀態(tài)，特別是針對中柱損傷嚴(yán)重的病例更應(yīng)選擇短螺釘固定，螺紋剛過椎弓根全長即可;若中柱損傷較輕微，進入椎體的傷椎螺釘應(yīng)盡量靠近上終板，以利于上終板的復(fù)位［12］。

總之，后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合選擇性傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折能良好地恢復(fù)椎體高度及正常脊柱曲度，改善患者生存質(zhì)量，是安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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