葉 蘭，徐振明

1.解放軍第463醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110042；2.解放軍第463醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 沈陽 110042

環(huán)杓關節(jié)脫位是全麻氣管插管術的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.1%，既往并不多見，隨著全麻插管術增多，近年來發(fā)生有增長趨勢，因脫位時影響發(fā)聲及進食、飲水時引起嗆咳，治療不及時可造成嚴重后果，并極易引起醫(yī)患糾紛，此種情況近年來越來越受到重視。解放軍第463醫(yī)院報告4例施行全麻氣管插管致環(huán)構關節(jié)脫位，經(jīng)復位術后效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月-2013年5月施行全麻4 056例，其中氣管插管全麻3 690例。本文報告4例環(huán)杓關節(jié)脫位病例均為普外科全麻腹部手術患者，其中男1例，女3例，年齡54～72歲。胃大部切除1例，膽囊切除術3例。麻醉插管時間為2～7 h，4例患者術前均下胃管，發(fā)聲正常，體重50～82 kg，無頸椎活動受限。4例患者均于術后拔除胃管后發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關節(jié)脫位。麻醉醫(yī)師均為工作5年以上，采用靜吸復合麻醉，快速誘導后行經(jīng)口氣管插管，帶鋼絲的導管，使用管芯，插管順利，均為一次插管成功，插管留置時間2 h 2例，2.5 h和7 h各1例。

1.2 方法

1.2.1 環(huán)杓關節(jié)脫位的臨床診斷 臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲。電子喉鏡下見發(fā)聲時一側聲帶固定，活動受限，另一側活動自如，兩聲帶突不處于同一水平位置。纖維喉鏡、動態(tài)喉鏡的檢查更有助于診斷和鑒別診斷，必要時可行CT三維重建。喉肌電圖檢查有助于與喉返神經(jīng)麻痹鑒別。

1.2.2 環(huán)杓關節(jié)脫位的復位方法 復位的方法包括全麻下高頻通氣支撐喉鏡下復位術；表麻下間接喉鏡復位術。表麻下電子(纖維)喉鏡復位術。復位方法以往是表麻下間接喉鏡復位。近年來，由于顯微外科的發(fā)展，在全麻下高頻通氣支撐喉鏡下復位術效果比較好。本報告3例患者在全麻下高頻通氣支撐喉鏡下復位,1例患者在表麻下間接喉鏡復位。

2 結 果

1例患者，一次復位成功；2例患者一次復位后仍聲嘶，經(jīng)二次復位后恢復正常；1例患者二次復位手術后恢復，再脫，經(jīng)三次復位手術后成功。4例患者復位術后，聲音嘶啞、說話無力、飲水嗆咳等癥狀均消失。勺狀軟骨及聲帶活動度增加，聲門關閉改善，發(fā)聲好轉為復位成功的標志。

3 討 論

杓狀軟骨又名披裂軟骨，是一對略呈三角錐體形的軟骨。由于環(huán)杓關節(jié)結構小巧，運動靈活，且關節(jié)囊松弛，受外力作用下易造成脫位。氣管插管后，并發(fā)環(huán)杓關節(jié)脫位可發(fā)生于困難氣管插管的患者，也可發(fā)生于插管順利的患者。若作用于杓狀軟骨上外力方向是由后向前，則導致杓狀軟骨前脫位，若作用于杓狀軟骨上外力方向由前向后，則可能導致杓狀軟骨后脫位。本組病例導致環(huán)杓關節(jié)脫位的可能原因：(1)喉鏡片插入過深，過度上提喉鏡，可能導致杓狀軟骨脫位而致患者不能發(fā)聲；(2)在麻醉誘導不充分的情況下聲門顯露不全，行盲探氣管插管，誤傷杓狀軟骨；(3)氣管插管患者已置管：胃管的存在可導致杓狀軟骨后部潰瘍[1]，也可能是杓狀軟骨脫位的原因；(4)氣管導管質硬，氣管導管遠端凸面彎曲部分直接作用于左側杓狀軟骨；(5)麻醉醫(yī)師誤操作，拔出氣管導管時未完全放氣之氣囊退出聲門時向后對杓狀軟骨直接損傷[2]；(6)老年人環(huán)杓關節(jié)退行性變，組織彈性下降，使氣管插管時環(huán)杓關節(jié)脫位的發(fā)生率增高；(7)導管套囊位置過低：解剖研究表明，聲帶下緣6～10 mm是喉返神經(jīng)易損區(qū)[2]，若導管位置過低，易造成喉返神經(jīng)麻痹，致喉肌張力下降，外力作用致杓狀軟骨脫位[3]。

環(huán)杓關節(jié)脫位的預防：(1)氣管插管時動作要規(guī)范和輕巧，導管插入深度適中并固定好，防止導管與聲帶摩擦；(2)適度顯露聲門，避免過度上提喉鏡；(3)對留置胃管的患者應注意保護好胃管，防止過度牽引；(4)選擇合適的氣管導管，要求質軟、管號適中；(5)維持適當?shù)穆樽砩疃?，避免劇烈嗆咳?6)對長期使用糖皮質激素等易并發(fā)環(huán)杓關節(jié)脫位的患者，應盡量避免氣管插管全麻。

環(huán)杓關節(jié)脫位應及時發(fā)現(xiàn)，盡早復位，并同時給予激素及霧化吸入治療。一般認為,環(huán)杓關節(jié)脫位1個月內關節(jié)復位效果較好[4]。如果延遲復位會造成關節(jié)面纖維蛋白沉著，導致復位困難或復位后關節(jié)不穩(wěn)，再次脫位。因此加強術后的密切觀察和隨訪,有助于及時發(fā)現(xiàn)和治療。

[1] 潘志浩.心臟術后聲嘶[J].國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，2001，22：284-285.

[2] Rieger A，Hass I，Gross M，et al.Intubation trauma of the larynx：a literature review with special reference to arytenoid cartilage dislocation[J].Anasthesiol Intensivmed Med Notfallmed Schmerzther,1996，31(5)：281-287.

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[4] 林志宏,王輝萼.醫(yī)源性喉環(huán)杓關節(jié)半脫位61例診治分析[J].中華醫(yī)學雜志,2006,86(35):2504-2506.