梁波

肱骨遠端骨折是創(chuàng)傷骨科中治療較為困難的骨折類型之一，其骨折大多數(shù)涉及到關(guān)節(jié)面，并且一般伴隨著一定程度的骨缺損。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法在肱骨遠端的復(fù)位和固定方面較為困難，治療效果不佳[1]。如何在手術(shù)中最大程度地實現(xiàn)解剖復(fù)位，并且實現(xiàn)堅強的內(nèi)固定，是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師需要深入研究探討的問題之一。為了探討探討內(nèi)外側(cè)雙解剖鋼板固定治療肱骨遠端骨折的臨床效果，本文選取廣東省湛江市中心人民醫(yī)院收治的15例肱骨遠端骨折的患者進行分析，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣東省湛江市中心人民醫(yī)院在2008年7月-2011年6月15例肱骨遠端骨折的患者。其中男9例，女6例。患者致傷原因：跌傷9例，車禍致傷5例，高空墜落致傷1例。受傷據(jù)手術(shù)時間最短為5 h，最長為10 d，平均時間（3.4±0.8）d?；颊呔M行肱骨正側(cè)位X線片的拍攝，以及進行肘關(guān)節(jié)的三維重建CT。

1.2 方法 對腫脹較為輕微的患者進行急診手術(shù)，剩余的患者使用石膏進行托制動，靜點甘露醇以及七葉皂苷鈉進行消腫治療，等到腫脹得到消退，且患者皮膚呈現(xiàn)皺褶之后再進行手術(shù)。在麻醉滿意之后，使用無菌氣囊止血帶，在患肢肘部后方正中進行切口，切口長度為13～20 cm，將皮瓣向兩側(cè)游離直至肱骨內(nèi)外髁，對尺神經(jīng)進行游離，并使用橡皮條進行牽拉保護，使用骨刀在和尺骨的鷹嘴頂點相距2～2.5 cm之處進行鷹嘴截骨，為方便固定時能夠準確進行復(fù)位，可以在截骨前使用2mm克氏針2枚進行尺骨鷹嘴的預(yù)鉆孔，對肱三頭肌的內(nèi)外側(cè)進行銳性分離，將肱三頭肌腱連同鷹嘴截骨塊翻向肱骨近端，使肱骨的遠端骨折塊得以充分的顯露，先對帶有關(guān)節(jié)面的骨折塊進行復(fù)位，然后再進行髁上骨折塊的復(fù)位，使用1.0～1.5mm克氏針對復(fù)位之后的骨塊進行臨時固定，在克氏針的植入過程中應(yīng)該預(yù)留鋼板的放置空間，避免對鋼板的放置造成影響，對鷹嘴窩之內(nèi)不能固定的游離骨塊進行清除，在肱骨的背外側(cè)和內(nèi)側(cè)分別放置解剖型的鋼板，采取合適長度的螺釘進行固定，對鷹嘴截骨快進行復(fù)位，在2個預(yù)鉆孔之內(nèi)進行2mm克氏釘?shù)拇蛉?，并使用張力帶鋼絲進行固定，為了防止內(nèi)固定取出時對尺神經(jīng)造成損傷，以及避免發(fā)生遲發(fā)性的尺神經(jīng)炎，患者均對尺神經(jīng)進行前移。在傷口閉合之前再次對骨折復(fù)位是否良好、內(nèi)固定是否牢固進行確認，并且進行負壓引流管的放置。術(shù)后不使用石膏進行外固定，等到麻醉失效之后，患者即開始進行手腕、手指的輕微主被動活動。

2 結(jié)果

本組全部患者均進行3～12個月的隨訪，全部患者骨折均1期愈合，愈合時最短8周，最長17周，平均愈合時間（13.4±2.9）周，術(shù)后無內(nèi)固定松動、骨折再移位等現(xiàn)象出現(xiàn)。對全部患者末次隨訪時其肘關(guān)節(jié)活動范圍，屈曲（120±10）°，伸直（25±5）°，根據(jù)肘關(guān)節(jié)功能評分標準進行評分，其中優(yōu)秀6例，良好7例，尚可2例，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.7%?；颊呔鶡o尺神經(jīng)卡壓的癥狀出現(xiàn)。

3 討論

3.1 手術(shù)時機 患者受傷到就診時間少于12 h時，其腫脹情況一般較輕，如果條件允許且患者無手術(shù)禁忌，則應(yīng)該盡可能進行急診手術(shù)，進行切開復(fù)位和內(nèi)固定，能夠更容易找到骨折碎塊的解剖標志，從而實現(xiàn)解剖的復(fù)位。另外，實行急診手術(shù)能夠給患者的早期功能鍛煉提供良好的前提條件。然而對于出現(xiàn)嚴重的軟組織挫傷或者軟組織腫脹，甚至形成水皰的患者，為避免導(dǎo)致傷口并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)該等待軟組織腫脹消退、挫傷愈合之后，皮膚出皺褶現(xiàn)象時，再進行手術(shù)[2]。

3.2 復(fù)位 對骨折塊進行良好的復(fù)位，是對肱骨遠端骨折治療成功的前提和保障[3]。在復(fù)位時先進行髁間骨折的復(fù)位，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，然后進行髁上骨折的復(fù)位，利用橈骨小頭以及尺骨的近端作為參照物，來進行肱骨遠端關(guān)節(jié)面的重建。對于某些復(fù)位后不能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)定的碎骨塊，應(yīng)該使用1.0～1.2mm克氏釘來進行臨時的固定。然而對于某些粉碎性的骨折，難以根據(jù)常規(guī)的步驟來進行復(fù)位，本組有4例患者其骨折難以復(fù)位，采用先對肱骨髁復(fù)位較為簡單的一側(cè)進行復(fù)位，然后置入該側(cè)的解剖型鋼板，以鋼板作為模板對碎骨塊的位置進行調(diào)整，保證骨塊和鋼板之間的貼合，搭好一側(cè)支架，然后將另一側(cè)的碎骨塊向該側(cè)進行復(fù)位，并使用1.0～1.5mm克氏釘進行臨時的固定。對于游離在鷹嘴窩之內(nèi)的碎骨片，由于其通常較薄，難以進行固定，因此如果無法使用靠內(nèi)外髁擠壓的方法進行固定，則應(yīng)該盡量去除，以免在關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。

3.3 內(nèi)固定方式 對患者骨折進行堅強的內(nèi)固定，是手術(shù)獲得良好效果的保證[4]，在手術(shù)中要想保證內(nèi)固定的堅強，實現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)，應(yīng)該遵循的原則有：（1）在最大的限度上對遠端骨折塊進行固定；（2）在對遠端骨折塊進行固定時，必須使其有利于肱骨髁水平的穩(wěn)定[5]。在本組患者中采用了平行雙鋼板的技術(shù)，利用建筑學(xué)中拱門的結(jié)構(gòu)原理，通過螺釘將內(nèi)外側(cè)的鋼板錨定在肱骨干之上，使骨折遠端長螺釘實現(xiàn)相互交錯咬合，形成拱門的頂部，因此在骨折遠端長螺釘?shù)倪x擇方面應(yīng)該選擇全螺紋的松質(zhì)股螺釘，為遠端的骨折碎塊提供穩(wěn)定和支持，避免加壓螺釘?shù)氖褂?，否則將導(dǎo)致骨折塊造成移位，使得螺釘?shù)陌殉至Πl(fā)生下降。

3.4 手術(shù)效果 術(shù)后對患者進行3～12個月的隨訪，其結(jié)果表示患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較為良好。

綜上所述，使用內(nèi)外側(cè)雙解剖鋼板的內(nèi)固定技術(shù)對肱骨遠端骨折進行治療，能夠保證早期內(nèi)固定的堅強，避免出現(xiàn)內(nèi)固定松動、骨折再移位的現(xiàn)象，有利于術(shù)后患者的康復(fù)和進行早期肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好，療效滿意。

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