董志宏

南京市江寧區(qū)湖熟社區(qū)衛(wèi)生服務中心 江蘇南京 211121

膽囊結石治療方法選擇的臨床決策流程方案建立的研討

董志宏

南京市江寧區(qū)湖熟社區(qū)衛(wèi)生服務中心 江蘇南京 211121

目的:探討并建立膽囊結石治療方法選擇的臨床決策流程方案。方法:利用現(xiàn)有的膽囊結石治療的診斷醫(yī)療規(guī)范、臨床操作指南和專家共識作為依據(jù)，針對特定臨床決策診斷治療方案的問題，篩選出決策的條件、治療方案和臨床檢驗，最終建立膽囊結石臨床決策流程方案。結論:最終建立臨床決策流程方案基本能夠涵蓋所有膽囊結石治療方案以及常見的臨床情況。

膽囊結石;臨床決策;方案研討

膽囊結石是我國常見病和難治行膽管疾病，其發(fā)病率為10%－15%，其中9.2%－33%的膽囊結石患者都存在膽總管結石［1］。隨著我國人民生活水平的提高、飲食習慣的改變以及環(huán)境越趨復雜，膽囊結石的發(fā)病率正逐步提升［2］。針對膽囊結石的臨床治療方案的選擇是多樣的。為了規(guī)范膽囊結石的診斷治療，提供詢證醫(yī)學的原則，相關的醫(yī)學學會制定了一系列的醫(yī)療診斷規(guī)范和臨床指南以及專家共識。其宗旨是為膽囊結石的治療提供合理規(guī)范的診斷治療策略［3］。臨床決策選擇是指醫(yī)師根據(jù)患者的病癥進行診斷，確診為某種疾病后，從多種可選的治療方案中選擇一種最適合患者的治療方案。要從眾多方案中選擇最優(yōu)方案需要科學的臨床決策，具有多維度的特點［4－5］。

1.資料和方法

1.1 資料

以中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》、《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(2011版)》［6］、《普通外科腹腔鏡手術操作規(guī)范及指南》［7］和中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會制定的《膽囊結石微創(chuàng)保膽治療規(guī)范》［8］為基礎，建立膽囊結石治療方法選擇的臨床決策流程方案并為此提供堅實的依據(jù)。

1.2 方法

基于臨床決策流程的過程是一個邏輯多維性的過程，因此根據(jù)資料中提到的醫(yī)療診斷規(guī)范、臨床指南和專家共識，再結合醫(yī)師的臨床實踐經(jīng)驗，從以下幾個方面進行優(yōu)化，其中包括決策條件(C.condition)、治療方案(A.action)和臨床應用檢驗，從而進行膽囊結石治療方法選擇的臨床決策流程的建立。

其中，臨床應用檢驗是為了對膽囊結石治療方法選擇的臨床決策流程的可靠性進行驗證。方法是由低資歷的醫(yī)師對門、急診患者根據(jù)臨床決策流程制定適當?shù)闹委煼桨?，并同時肝膽外科專家依據(jù)以上診療規(guī)范、臨床指南和專家共識結合本人臨床經(jīng)驗確定的治療方案，兩者進行對比，探討方法的可靠性。

2.結果

2.1 決策條件

通過對膽囊結石疾病進行系統(tǒng)化分析，歸納得出影響膽囊結石治療方法選擇的主要決策條件。

(1)患膽囊結石的癥狀:消化不良、上腹疼痛、膽絞痛等;分為三類:無癥狀、有癥狀者但不合并急性膽囊炎和有癥狀者合并急性膽囊炎。根據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》中的急性膽囊炎診斷標準進行。

(2)患者手術耐受:根據(jù)麻醉分級(ASA分級)評定［9］。其中1－3級評定為可以耐受手術;4級以上評定為不能耐受手術。

(3)膽囊癌風險:巨大結石(直徑＞2cm)、陶瓷膽囊、胰膽管合流異常等。具有這些高危因素之一即評定為膽囊癌高風險。

(4)保膽手術指征:患者有保膽手術意愿并符合新式內(nèi)鏡保膽取石要求。

(5)急性膽囊炎嚴重程度:依據(jù)急性膽囊炎嚴重程度分級標準評定，分為輕度急性膽囊炎及中重度急性膽囊炎。

(6)腹腔鏡膽囊手術指征:腹腔鏡膽囊手術絕對禁忌癥:不能耐受全麻;有凝血障礙疾病;懷疑為膽囊癌患者。相對禁忌癥:上腹部多次手術史;膽囊炎急性發(fā)作;膽囊積液或萎縮;合并門靜脈高壓;妊娠婦女;病理性肥胖。無禁忌癥狀或雖然有禁忌癥但手術者評估病情后認為可以完成腹腔鏡手術的情況評定為符合腹腔鏡膽囊手術指征。

(7)延遲腹腔鏡手術指征:延遲手術不能消除的腹腔鏡手術禁忌癥:懷疑為膽囊癌;上腹部多次手術史;病理性肥胖;合并門靜脈高壓;萎縮型膽囊炎。無以上禁忌癥，則評定為符合延遲腹腔鏡手術指征。

2.2 治療方案

根據(jù)診療規(guī)范、臨床指南和專家共識，結合臨床實踐經(jīng)驗，可概括為以下幾種可供臨床選擇的治療方案:(1)腹腔鏡膽囊切除術。(2)開腹膽囊切除術。(3)膽囊引流術。(4)腹腔鏡保膽取石術。(5)開腹保膽取石術。(6)支持對癥治療。(7)隨訪觀察。

2.3 臨床應用檢驗

挑選100例膽囊結石患者，兩名低年資醫(yī)師根據(jù)建立的臨床決策流程進行模擬決策，判斷決策條件并選擇治療方案，同時與一名肝膽外科專家根據(jù)診療規(guī)范臨床指南和專家共識結合臨床經(jīng)驗確定的治療方案進行對比。結果表明醫(yī)師根據(jù)臨床決策流程做出正確的操作，都可以得到符合診療規(guī)范、臨床指南和專家共識的治療方案。

3.討論

臨床專家方案擇優(yōu)決策思維過程:1、醫(yī)學專家掌握了某種疾病治療方法選擇的影響因素(決策條件)和相關治療方案的內(nèi)容以及專家共識(診療規(guī)范、指南等)，由以上條件組合決定選擇哪些方案的決策邏輯規(guī)則等。2、通過分析具體患者的病情情況，按照決策規(guī)則找出相對應的若干可選決策方案3、結合自身知識和經(jīng)驗，對可選方案進行進一步分析和預測其實施預后情況，從而做出最終治療方案的選擇。本研究基于多方案擇優(yōu)網(wǎng)絡臨床決策支持應用(CDS－APP)業(yè)務模型，進而探討如何建立膽囊結石治療方案選擇的臨床決策流程方案，進一步提供應用業(yè)務模型的知識規(guī)范。

本研究在制定決策條件、選擇治療方案和決策規(guī)則的過程中，以相關診療規(guī)范、臨床指南和專家共識為理論基礎，建立的應用模型，其中基本涵蓋了膽囊結石臨床表征的各種情況，并且經(jīng)過初步的臨床檢驗，確定可以基本滿足膽囊結石治療方法選擇的臨床決策需求。可進一步監(jiān)理決策支持模型的軟件。但是本方案還需要經(jīng)過更多的臨床專家評價和臨床檢驗，并且隨著相關的診療規(guī)范、臨床指南和專家共識不斷更新，模型需要不斷改進完善。

［1］Schirmer BD，Winters KL，Edlich RF.Cholelithiasis and cholecystitis［J］.JLong Term Eff Med Implants，2005，15(3):329－338.

［2］張培琴，李卿明，劉倫揚，等.利膽防石散對微創(chuàng)保膽取石術后膽囊結石復發(fā)的預防作用［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(3):991.

［3］中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組急性彈道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)中華消化外科雜志，2011.10(1):9－13

［4］張常華，劉胡慧，何裕隆，等.科學臨床思維與臨床決策［J］.醫(yī)學與哲學，2007，28(22):1－3.

［5］張大慶.臨床決策:醫(yī)學哲學研究的一個重要領域［J］.醫(yī)學與哲學，2004，25(12):17－20.

［6］中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組膽囊良性疾病治療決策的專家共識(2011版)中華消化外科雜志，2011.10(1):14－19

［7］鄭民華.普通外科腹腔鏡手術操作規(guī)范及指南［J］.北京人民衛(wèi)生出版社2009，15－25

［8］中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術取石(息肉)技術規(guī)范－膽囊結石微創(chuàng)保膽治療規(guī)范［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志.2011，30(3):44－45

［9］吳孟超，吳在德，黃家駟.外科學［M］第七版。北京人民衛(wèi)生出版社2008，286

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1009－6019(2014)10－0208－01