吳社群

江蘇省鹽城市射陽縣洋馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江蘇鹽城 224335

11例早期宮內(nèi)妊娠誤診體會

吳社群

江蘇省鹽城市射陽縣洋馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江蘇鹽城 224335

目的:分析早期宮內(nèi)妊娠誤診為異位妊娠的危害及原因，探尋診治與預(yù)防方法。方法:選擇我院2011年1月至2013年10月收治的11例早期宮內(nèi)妊娠誤診為異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果:11例均有停經(jīng)史，部分病人有陰道出血史及輕度腹痛，血或尿妊娠試驗均呈陽性，B超提示部分病人有宮旁包塊，異位妊娠待排，1周后復(fù)查均診斷為宮內(nèi)妊娠。結(jié)論:對于停經(jīng)時間較短或在6周內(nèi)、以及受個體差異影響，形成早期宮內(nèi)妊娠癥狀不典型的病例，不要輕易地作出異位妊娠的診斷，可在病情允許的情況下，結(jié)合病史，行血β－HCG、B超、診刮等多種輔助手段進(jìn)行綜合判斷復(fù)查。臨床實踐表明，多者聯(lián)合綜合檢測的準(zhǔn)確性達(dá)98.5%。

早期宮內(nèi)妊娠;誤診;異位妊娠;危害;原因;診治

1.臨床資料

2011年1月至2013年10月兩年間在我院治療的宮外孕病人共68例，其中11例經(jīng)動態(tài)觀察血β－HCG及B超或診刮等聯(lián)合復(fù)查證實為宮內(nèi)妊娠，誤診率為16.2%。11例患者年齡在25～38歲之間，平均29歲，未產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。停經(jīng)時間最短26d，最長45d，平均34d。有陰道少量出血史者7例，5例伴有下腹隱痛。

2.診治經(jīng)過

3例經(jīng)住院觀察，1周后B超復(fù)查，證實為早期宮內(nèi)妊娠，1例有生育要求，予保胎治療，2例無生育要求，予結(jié)晶天花粉蛋白針2.4mg肌注行人工流產(chǎn)。6例入院后行動態(tài)監(jiān)測血β－HCG、B超檢查，3例血β－HCG2d后復(fù)查成倍增長，6～10d B超見到宮內(nèi)孕囊，證實為宮內(nèi)早孕，2例36～47 B超見到宮內(nèi)孕囊，證實為宮內(nèi)早孕，1例患者HCG值雖有上升趨勢，但未呈成倍增長，且陰道中伴有流血增多、肉樣組織排出現(xiàn)象，病檢證實為自然流產(chǎn)。2例入院時血β－HCG達(dá)340IU/L，B超示宮旁包塊，宮內(nèi)膜增厚，行診刮術(shù)，1例病檢見絨毛，證實為宮內(nèi)妊娠，1例刮出物為蛻膜樣組織，肉眼未見絨毛組織。診刮術(shù)后3d再行B超復(fù)查仍提示"宮旁有包塊，宮外孕可能"，行腹腔鏡手術(shù)示雙側(cè)輸卵管炎癥粘連，宮旁未見包塊。手術(shù)分解，診刮出少許幼胎盤組織。

3.討論

3.1 誤診危害

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，當(dāng)受精卵著床于子宮體腔以外的部位異常妊娠的過程，則稱為"宮外孕"。但嚴(yán)格意義上講，異位妊娠與宮外孕的含義稍有差別，宮外孕僅指發(fā)生在子宮以外的妊娠，不包括發(fā)生在宮頸或?qū)m體的異位妊娠［1］。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，一旦誤診，會給患者帶來傷害，導(dǎo)致輸卵管破裂、促發(fā)休克、引發(fā)腹腔內(nèi)出血，最終可能危及患者生命。同時，對于有生育要求的患者而言，如將宮內(nèi)早孕誤診為異位妊娠，會讓患者喪失生育機會，若流產(chǎn)后繼發(fā)感染，還會增加患者以后不孕的可能性。此外，由于誤診，致使臨床上采取不必要的干預(yù)和或過度治療，會給患者帶來生理、心理陰影，給病人造成額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和損失，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.2 誤診原因

將宮內(nèi)早期妊娠誤診為異位妊娠的原因，主要表現(xiàn)在以下幾個方面［2］:(1)主觀思想影響誤診。近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高，廣大婦女對自身健康越來越關(guān)注。往往因月經(jīng)稍有延期，或陰道有不同于月經(jīng)樣的出血以及"下腹疼痛"等原因，就會馬上到醫(yī)院就診，此時B超尚未能發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊。而面對越來越不具備"典型"癥狀的宮內(nèi)早期妊娠，就診者在B超檢查后會被要求明確告之是宮內(nèi)妊娠還是宮外孕，臨床醫(yī)生加之對異位妊娠嚴(yán)重后果顧慮，在一定程度上影響了其判斷思維，使其在鑒別宮內(nèi)孕與異位妊娠時往往傾向于后者。(2)受精卵著床延遲導(dǎo)致誤診。一般在正常情況下，受精卵在輸卵管內(nèi)運行時間約為3～4d。于受精第3d，形成12～16個卵裂球的桑椹胚。于受精后第5～6d桑椹胚開始在子宮腔著床，于受精第7d左右，可在母體血液中測到HCG數(shù)值。于妊娠第4～5周B超下可見胚囊，35d后可見胎心搏動。但由于受月經(jīng)周期長短、停經(jīng)時間較短、周期性排卵時間不同、輸卵管蠕動功能改變等個體差異影響，使得受精卵在子宮內(nèi)膜著床延遲，形成超聲檢查時的妊娠盲區(qū)，導(dǎo)致誤診發(fā)生。在本組11例被誤診的病例中，就有2例36～47d時B超才見到宮內(nèi)孕囊，證實為宮內(nèi)早孕，這說明受精卵在子宮內(nèi)膜著床延遲了。(3)檢測手段單一與過度依賴導(dǎo)致誤診。B超檢查的普及，高靈敏度的HCG檢測手段，使得早早孕的檢出可能性大為提高。但造成誤診與檢測手段單一、落后有著一定的關(guān)系，在一定程度上又與臨床醫(yī)生單純依賴實驗室檢查結(jié)果有關(guān)。B超操作時會受到儀器的分辨力、操作者技術(shù)水平以及患者個體差異等因素影響，B超可能不能探及孕囊。因此，B超檢查結(jié)果只能作為診斷參考依據(jù)，不能作為惟一依據(jù)。本組病例中，就有1例B超假像，經(jīng)腹腔鏡證實"宮旁包塊"并不存在。

3.3 預(yù)防與診治

臨床實踐表明，被誤診的早期宮內(nèi)妊娠雖與宮外孕病史有著很多相似之處，但仔細(xì)辨別，仍能發(fā)現(xiàn)二者之間存在一定的區(qū)別。預(yù)防與診治的主要方法有:(1)關(guān)注病史。在對病患進(jìn)行媒體數(shù)據(jù)檢測前，臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問以獲取一份詳實可靠的病史對于避免誤診誤發(fā)生有著重要的意義。正常情況下，宮外孕及異位妊娠病人一般均有陰道出血史，且出血時間持續(xù)較長。此外其腹痛、宮頸舉痛、附件區(qū)壓痛的發(fā)生率要明顯高于宮內(nèi)妊娠，達(dá)到90%以上。(2)行B超檢查。B超檢查可明確宮內(nèi)有無妊娠物，提示子宮直腸陷凹內(nèi)有無液體存在及附件區(qū)有無包塊，依靠B超確診需在宮腔外測及妊娠囊、胚芽及原始胎心搏動。一般而言陰道B超檢查較腹部B起程檢查準(zhǔn)確性更高，前者敏感性達(dá)93.8%。(3)血β－HCG動態(tài)測定。較之B超檢查，血β－HCG動態(tài)測定的時間有較大提前。正常妊娠的受精卵著床約1 d后能測到血漿β－HCG，8～11d即可測出血β－HCG值升高，以后每1.7～2 d上升1倍，且遠(yuǎn)高于正常值。排卵后14 d約達(dá)100 IU/L，在妊娠8～10周達(dá)峰值后呈迅速下降趨勢。而若是異位妊娠，血β－HCG會維持在低水平，間隔2～3 d測定無成倍上升趨勢。此外，在仍不能排除異位妊娠時，還可行后穹隆穿刺、診斷性刮宮和腹腔鏡檢查。如德國STORZ智能微創(chuàng)技術(shù)，是目前國際上最先進(jìn)的腹腔鏡。需要注意的是雖然近年來異位妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢，但在臨床工作中，我們既要防止延誤病情，也要防止過度診治?？山Y(jié)合病史，采用多種輔助手段進(jìn)行綜合判斷復(fù)查，以此提高診斷的準(zhǔn)確性，減少誤診的發(fā)生。

［1］高淑麗.早期宮內(nèi)妊娠誤診為異位妊娠27例分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，(3):114－115.

［2］王春麗.早期宮內(nèi)妊娠與宮外孕的鑒別診斷［J］.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(9):874－875.

R714.15

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1009－6019(2014)10－0195－01