杜穎

荊州市中心醫(yī)院心胸外科 湖北荊州 434000

一例瓣膜置換術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)患者的臨床護(hù)理

杜穎

荊州市中心醫(yī)院心胸外科 湖北荊州 434000

通過(guò)一例心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)DVT患者的護(hù)理，分析DVT發(fā)生的原因，做好瓣膜置換術(shù)后DVT的預(yù)防、觀察要點(diǎn)和護(hù)理重點(diǎn)。

瓣膜置換術(shù)后;下肢深靜脈血栓(DVT);臨床護(hù)理

DVT(Deep Vein Thrombosis，深靜脈血栓)是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀。下肢DVT未得到正確及時(shí)治療，致血栓脫落，常引起最嚴(yán)重并發(fā)癥－－肺血栓栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PTE)，病死率高達(dá)80%以上。DVT最基本的治療方法即抗凝治療，常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。本例患者為心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，為終身口服華法林抗凝治療患者，抗凝期發(fā)生DVT，臨床少見(jiàn)。2014年5月，我科成功收治瓣膜置換術(shù)后DVT患者一例，現(xiàn)匯報(bào)如下:

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，46歲.因"無(wú)明顯誘因胸悶、心前區(qū)不適、活動(dòng)時(shí)加重伴氣促"兩月余，心臟彩超示瓣膜性心臟病:二尖瓣重度反流，心功能Ⅲ級(jí)。2014.5.20收入我科。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。

5.26 在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后Bp100/60mmHg，P108次/分，SPO2 100%，行呼吸循環(huán)支持，右側(cè)頸靜脈置管泵入多巴胺+多巴酚丁胺，硝酸甘油，抗感染，營(yíng)養(yǎng)心肌，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境治療。

查體:Bp118/69mmHg，P110次/分，SPO2 100%，脫離呼吸機(jī)，行氧氣吸入，患者循環(huán)穩(wěn)定，心功能Ⅲ級(jí)，開(kāi)始口服華法林抗凝治療，監(jiān)測(cè)凝血功能，并動(dòng)態(tài)調(diào)整華法林劑量，維持INR1.8－2.5。

因頸靜脈置管穿刺處紅腫，立即拔管，行右側(cè)股靜脈穿刺，維持血管活性

藥物泵入，繼續(xù)調(diào)整心功能及抗感染、抗凝治療，并監(jiān)測(cè)凝血功能。

7:00 患者自覺(jué)右下肢沉重感、腫脹不適，查體Bp100/60mmHg，P101次/分，SPO2 99%，測(cè)量大腿圍(髕骨上15cm，軟皮尺測(cè)量)右47cm、左38cm，右下肢足背動(dòng)脈可觸及，較左側(cè)稍弱，皮溫正常。行雙側(cè)深靜脈彩超:右下肢深靜脈血栓形成。暫行右下肢抬高，警惕下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞危及生命。16:00介入科與患者交待風(fēng)險(xiǎn)后行下腔靜脈濾器置入。

8:00 患者精神好查體:Bp100/60mmHg，P100次/分，SPO2 99%，雙下肢活動(dòng)自如，右下肢腫脹明顯減弱，測(cè)腿圍(右側(cè)40.5cm，左側(cè)38cm)右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及較左側(cè)稍弱，皮溫正常。

患者雙下肢活動(dòng)自如，右下肢腫脹明顯消退測(cè)腿圍(右側(cè)39cm，左側(cè)38cm)

患者出院，告知其注意休息，避免勞動(dòng)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，調(diào)整心功能和抗凝，定期復(fù)查凝血功能，不適隨診。

2 原因分析

發(fā)生下肢DVT的高危因素［1］:

2.1 血流緩慢:患者心功能Ⅲ級(jí)，體力活動(dòng)明顯受限制，稍事活動(dòng)即引起氣急、心悸?；颊咛幱陂L(zhǎng)期臥床休息靜養(yǎng)期，活動(dòng)少，血流緩慢、淤滯。

2.2 血管壁損傷:深靜脈穿刺可能造成的血管壁損傷，靜脈內(nèi)放置刺激性較大的置管，靜脈置管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)期輸入血管活性藥物，對(duì)血管刺激性大。

2.3 血液成分改變:患者調(diào)整心功能治療期間，限制液體入量并長(zhǎng)期口服利尿藥物，可能造成一定程度的血液濃縮，粘稠度增高，高凝狀態(tài)。

2.4 外物置入(機(jī)械瓣膜置換)容易導(dǎo)致血栓的形成。

2.5 抗凝不足:是本例患者抗凝期發(fā)生血栓的重要原因，6月12日，患者發(fā)生DVT，凝血功能INR 1.4(心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后INR應(yīng)維持1.8－2.5)，嚴(yán)重低于術(shù)后所需范圍。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理:患者患肢腫脹、疼痛，不能下床活動(dòng)，患者焦慮、煩躁。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者和家屬做好解釋，耐心溝通，穩(wěn)定情緒，取得配合。

3.2 重在預(yù)防:應(yīng)根據(jù)深靜脈血栓高危人群評(píng)估表，加強(qiáng)評(píng)估，確定高危人群，納入交接班內(nèi)容，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

3.3 加強(qiáng)評(píng)估和宣教:向患者及家屬講解DVT的成因和嚴(yán)重后果，引起重視，講解DVT常見(jiàn)的癥狀，患者有不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，指導(dǎo)患者清淡飲食，術(shù)后早期活動(dòng)。

3.4 戒煙的重要性，煙草中的尼古丁會(huì)引起血管痙攣、血小板聚集，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 下肢靜脈血栓是上肢的3倍，對(duì)需靜脈輸液的患者，盡量選擇上肢輸液，并避免反復(fù)穿刺造成的血管壁損傷。

3.6 患肢護(hù)理［2］:對(duì)已發(fā)生下肢DVT的患者，要求絕對(duì)臥床，患肢用枕墊高，高于心臟水平20－30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，注意保暖，血栓形成后絕對(duì)禁止患肢按摩，床上活動(dòng)避免動(dòng)作過(guò)大，避免用力排便，以防血栓脫落，導(dǎo)致PTE，嚴(yán)密觀察患肢腫脹、末梢循環(huán)情況、皮膚顏色溫度、腿圍變化、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，遵醫(yī)囑使用抗凝、溶栓藥物，時(shí)刻警惕PTE的形成。

3.7 溶栓護(hù)理:遵醫(yī)囑使用普通肝素、低分子肝素等藥物，瓣膜置換術(shù)后口服華法林抗凝治療的患者，遵醫(yī)囑協(xié)助患者服藥，送服到手，看服到口。并注意觀察溶栓期間發(fā)生出血傾向，牙齦出血、鼻出血等，有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理。

3.8 下腔靜脈濾器置入護(hù)理

3.8.1 下腔靜脈濾器是一種用金屬絲制成的器械，通過(guò)特殊的輸送器放入下腔靜脈，既能阻擋血流中3mm以上的栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈引起PE，使血栓脫落造成的PTE發(fā)生率，又不影響靜脈回流，濾器置入同時(shí)進(jìn)行溶栓治療，可將濾器攔截的大栓子溶解成小栓子甚至完全溶解，緩解或解除血栓給患者帶來(lái)的危害。

3.8.2 濾器一經(jīng)置入，就不能調(diào)整位置，也不能取出，需終身攜帶。

3.8.3 術(shù)后絕對(duì)臥床休息，取平臥位，術(shù)后沙袋壓迫6h，注意有無(wú)胸悶、胸痛。經(jīng)股靜脈穿刺的患者，用"8"字繃帶法加壓包扎，平臥4～6h，24h后即可下床活動(dòng)，防止新的血栓形成。穿刺部位加壓包扎時(shí)，觀察穿刺局部有無(wú)滲出和血腫，繃帶不宜過(guò)緊，定時(shí)觸摸遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意觀察繃帶包扎部位以下的皮膚顏色、溫度及有無(wú)瘀斑，以免壓力過(guò)大造成皮膚缺血壞死。

3.8.4 術(shù)畢回病房后，保證病室環(huán)境安靜、舒適，備好搶救藥品及搶救器材，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，耐心傾聽(tīng)患者主訴，主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)呼吸困難、胸痛、咯血、焦慮、咳嗽、暈厥等癥狀，監(jiān)測(cè)心電圖與血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察有無(wú)PTE的發(fā)生。

4.預(yù)防［3－4］

4.1 瓣膜置換術(shù)后、高齡、因病情長(zhǎng)期臥床患者等為重點(diǎn)預(yù)防和觀察對(duì)象。為預(yù)防深靜脈血栓形成，靜脈曲張者可穿彈力襪，堅(jiān)持下肢活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間靜坐。

4.2 入院患者普查凝血功能，預(yù)防感染，盡量縮短肢體制動(dòng)時(shí)間，幫助和鼓勵(lì)患者床上行肢體被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括膝關(guān)節(jié)伸曲運(yùn)動(dòng)及足踝的伸曲、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。

4.3 做好護(hù)理評(píng)估，指導(dǎo)DVT高?；颊咦晕冶O(jiān)測(cè)下肢腿徑并做好記錄、嚴(yán)密觀察患者的肢體血運(yùn)、溫度、顏色、感覺(jué)。加強(qiáng)患肢功能鍛煉，如有下肢疼痛、腫脹等不適感，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

4.4 如需靜脈輸液，盡量選擇上肢靜脈穿刺，不宜采用下肢靜脈，同時(shí)避免同一血管上反復(fù)穿刺。

4.5 病情特殊，不得不進(jìn)行下肢靜脈穿刺的患者，做好下肢的主動(dòng)或者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿等活動(dòng)。并重點(diǎn)監(jiān)測(cè)腿徑。按摩雙下肢。

4.6 心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑查凝血功能，并指導(dǎo)患者及時(shí)準(zhǔn)確確服用華法林，告知其定期復(fù)查凝血功能和動(dòng)態(tài)調(diào)整華法林劑量的重要性。

5.出院指導(dǎo)

出院后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒，告知其注意休息，避免勞動(dòng)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，調(diào)整心功能和抗凝治療，定期復(fù)查凝血功能(維持INR1.8－2.5)，不可擅自更改藥物劑量或停藥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)雙下肢腿圍，如有疼痛、腫脹等不適，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。如無(wú)異常，仍需遵醫(yī)囑定期復(fù)查，不適隨診。

［1］王秀寶.股靜脈置管導(dǎo)致下肢靜脈血栓1例的觀察與護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2011，8(2):54.

［2］熊曉燕，張秀涓.創(chuàng)傷性下肢骨折術(shù)后DVT的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(16):2283－3384.

［3］陳似霞，莫新少.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(11):101－102.

［4］吳洪波.下腔靜脈濾器植入加靜脈溶栓術(shù)病人的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(3):177－178.

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1009－6019(2014)10－0003－01