賈寶森，劉合年，米衛(wèi)東，張 宏

腦氧飽和度監(jiān)測與右美托咪定麻醉下術(shù)后認(rèn)知變化的關(guān)系

賈寶森，劉合年，米衛(wèi)東，張 宏

目的：探討圍術(shù)期腦氧飽和度（rS（O2））與靜吸復(fù)合右美托咪定麻醉下老年患者術(shù)后認(rèn)知功能變化的關(guān)系，為臨床麻醉提供指導(dǎo)。方法：60例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡〉60歲的患者，行擇期腹部及下肢手術(shù)。隨機(jī)分為3組：右美托咪定組（D組）、咪唑安定組（M組）和空白對照組（C組），每組20例。3組患者的一般情況比較無明顯差異（P〉0.05）。應(yīng)用腦氧飽和度監(jiān)測麻醉下患者的腦氧變化狀態(tài)，通過腦氧變化來觀察術(shù)后的腦認(rèn)知狀態(tài)。應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）、連線測試及凹槽拼板測試來評定3組患者術(shù)前24 h，術(shù)后4、8、12、24 h的認(rèn)知功能變化。結(jié)果：（1）3組患者在圍術(shù)期同一階段下，腦氧飽和度值變化不明顯，無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P〉0.05）。所有患者術(shù)后4、8、12 h的MMSE評分與患者入室時相比均明顯降低（P〈0.05）。（2）3組患者連線測試（trail-making test）與凹槽拼板測試（grooved pegboard test）的結(jié)果表明：D組患者任務(wù)完成的時間明顯縮短，M組患者完成任務(wù)的時間延長。（3）術(shù)后4 h，發(fā)生認(rèn)知功能變化的，M組中有3例（15%）患者，C組中有2例（10%）患者，D組有1例（5%）患者；術(shù)后8 h，發(fā)生認(rèn)知功能變化的，M組中有2例（10%）患者，C組中有1例（5%）患者，D組患者認(rèn)知功能基本恢復(fù)；術(shù)后12 h，僅有M組中有1例（5%）患者出現(xiàn)認(rèn)知功能不全，其余組患者認(rèn)知均恢復(fù)；術(shù)后24 h，所有組患者的認(rèn)知功能均恢復(fù)。結(jié)論：右美托咪定在靜吸麻醉中的復(fù)合應(yīng)用，能降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，可能與其獨(dú)特的自然睡眠狀態(tài)及神經(jīng)保護(hù)抗炎作用和全麻協(xié)同作用有關(guān)。

老年人；術(shù)后認(rèn)知功能；腦氧飽和度；右美托咪定

0 引言

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能異常、記憶缺損，人格和社會整合能力發(fā)生改變等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)老年性癡呆。有文獻(xiàn)報道，老年患者術(shù)后24 h內(nèi)的POCD發(fā)病率可高達(dá)19%，尤其在腹部手術(shù)中發(fā)病率可高達(dá)40%[1]。認(rèn)知功能的改變反映了圍術(shù)期的腦功能變化，腦功能的改變必然與圍術(shù)期的腦氧供需平衡變化有關(guān)。腦氧飽和度能反映圍術(shù)期的腦氧供需變化，因而腦氧飽和度的變化可以反映認(rèn)知功能的改變。認(rèn)知功能的變化除了與患者的年齡、文化程度、手術(shù)類型、麻醉用藥有關(guān)以外，圍術(shù)期的氧供與血壓也是影響因素。新型的選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定[2]可以有效地減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，同時可以減少促炎細(xì)胞因子的分泌，另外還具有類似自然睡眠的藥理機(jī)制，具有一定的腦保護(hù)作用。對于老年患者全麻后的認(rèn)知功能變化已成為研究熱點(diǎn)，但如何有效地在圍術(shù)期調(diào)控老年患者的腦功能變化，降低老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能變化目前還有爭議。本研究擬對靜吸復(fù)合右美托咪定麻醉下老年患者術(shù)后認(rèn)知功能變化與腦氧飽和度監(jiān)測之間的關(guān)系進(jìn)行研究，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 方法

選擇擇期行腹部和下肢手術(shù)患者60例，性別不限，年齡61～82歲，身高160～172cm，體質(zhì)量58～77kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，文化程度為初中以上，無精神系統(tǒng)疾病、活動性肝病、慢性腎功能不全、心肺疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腦血管疾病及惡性腫瘤病史，無酗酒及吸毒史，無長期服用阿片或安定類藥物，無青光眼，BMI指數(shù)不超過30，并且術(shù)前簡易智能狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）評分≤24分的患者。患者被隨機(jī)分為3組：右美托咪定組（D組）、咪唑安定組（M組）和空白對照組（C組）（每組20例）?；颊咝g(shù)前均不用藥，入室后全麻誘導(dǎo)采用阿托品0.50 mg，緩慢靜脈注射異丙酚（0.5～1.5 mg/kg）、芬太尼（2～3 μg/kg）、順阿曲庫銨（0.15 mg/kg）快速誘導(dǎo)氣管插管，機(jī)械通氣。D組在全麻誘導(dǎo)氣管插管開始，15 min內(nèi)靜脈泵入1 μg/kg鹽酸右美托咪定，隨后以0.2～0.7 μg/（kg·h）維持泵注，根據(jù)患者心率、血壓等變化及時調(diào)整輸注速率，必要時給予血管活性藥物調(diào)整心率和血壓；M組給予2～2.5 mg咪唑安定；C組靜脈泵注等量的生理鹽水。術(shù)中采用七氟醚復(fù)合靜脈泵注異丙酚6～8 mg/（kg·min）和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）的方式維持麻醉，間斷靜注順阿曲庫銨0.07～0.1 mg/kg維持肌松。吸入麻醉藥，使呼末麻醉氣體濃度平均為1.0 MAC（0.9～1.1 MAC）。維持呼氣末二氧化碳分壓（pet（CO2））在35～45 mmHg（1 mmHg=133.322Pa）。

1.2 監(jiān)測

術(shù)前禁食、水8～12 h，入室后建立靜脈通路，緩慢輸注乳酸鈉林格氏液5～10 mL/kg，應(yīng)用Datex omeda（PhilipsMedizinSystemeBoblimgenGmbhMp50，德國）監(jiān)測儀監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、心率（hearct rate，HR）、血氧飽和度（Sp（O2））、呼氣末二氧化碳分壓（pet（CO2））。采用INVOS（美國Somanetics公司）無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測患者圍術(shù)期的腦氧飽和度（rS（O2））變化，麻醉氣體監(jiān)測采用Datex Ultima-V（Philips Medizin Systeme Boblimgen Gmbh，德國）。認(rèn)知功能的改變反映了圍術(shù)期的腦功能變化，腦功能的改變必然與圍術(shù)期的腦氧供需平衡變化有關(guān)。rS（O2）能反映圍術(shù)期的腦氧供需變化，因而rS（O2）的變化可以反映認(rèn)知功能的改變。認(rèn)知功能的變化除了與患者的年齡、文化程度、手術(shù)類型、麻醉用藥有關(guān)以外，圍術(shù)期的氧供與血壓也是影響因素。

1.3 認(rèn)知功能測試

應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）[3]、連線測試（trail-making test）及凹槽拼板測試（grooved pegboard test）[4]來評定3組患者術(shù)前24 h，術(shù)后4、8、12、24 h的認(rèn)知功能變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用GraphPad Prism 5統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理。計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或ANOVA檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示；計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P〈0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

3組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、性別比等人口學(xué)一般情況方面無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。盡量將3組觀察患者的血液動力學(xué)指標(biāo)維持在術(shù)前的波動變化水平，如術(shù)中有下降，則采用血管活性藥物進(jìn)行調(diào)整，使術(shù)前術(shù)后BP、HR和Sp（O2）無統(tǒng)計學(xué)差異。3組患者手術(shù)中與入室蘇醒后相比，rS（O2）明顯下降（P〈0.05）。3組患者在圍術(shù)期同一階段下，rS（O2）值變化不明顯，無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。與入室時認(rèn)知功能MMSE評分相比，所有患者術(shù)后4、8、12 h的MMSE均明顯降低（P〈0.05）（見表3）。對3組患者連線測試（見表4）與凹槽拼板測試（見表5）的時間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：術(shù)前測試時間與術(shù)后測試時間均在24 h以上，差別不大（P〉0.05），其中D組患者完成任務(wù)的時間明顯縮短，M組患者完成任務(wù)的時間延長。術(shù)后認(rèn)知功能變化比較：術(shù)后4 h，發(fā)生認(rèn)知功能變化的M組中有3例（15%）患者，C組中有2例（10%）患者，D組有1例（5%）患者；術(shù)后8 h，M組中有2例（10%）患者，C組中有1例（5%）患者，D組患者認(rèn)知功能基本恢復(fù)；術(shù)后12 h，僅有M組中有1例（5%）患者出現(xiàn)認(rèn)知功能不全，其余組患者認(rèn)知均恢復(fù)；術(shù)后24 h，所有組患者的認(rèn)知功能均恢復(fù)（見表6）。

表1 3組患者一般情況的比較（±s）（n=60）

表1 3組患者一般情況的比較（±s）（n=60）

注：3組組間一般情況比較，P=0.99〉0.05

手術(shù)時間/h C組 71.73±11.41 165.76±5.65 66.45±8.35 10/10 12.37±3.27 185.25±15.45 D組 71.57±10.77 166.16±5.56 67.27±8.17 11/9 13.73±3.73 190.55±13.45 M組 72.14±11.37 167.08±5.78 68.35±8.47 8/12 12.56±2.77 187.75±15.25組別 年齡/歲 身高/cm 體質(zhì)量/kg性別比（男/女）受教育時間/a

表2 3組患者圍術(shù)期的腦氧飽和度變化比較（±s）（n=60）%

表2 3組患者圍術(shù)期的腦氧飽和度變化比較（±s）（n=60）%

注：*表示與入室后比較，P=0.014 8〈0.05；#表示與蘇醒后比較，P=0.015 7〈0.05；&表示術(shù)中組間比較，P=0.97〉0.05

組別 電極部位 入室后 吸氧后 誘導(dǎo)后 術(shù)中 術(shù)畢 蘇醒后C組 左側(cè) 71.3±3.2 75.4±3.2 67.5±3.1 53.6±2.3*#& 64.3±3.3 70.6±3.4右側(cè) 70.6±3.3 74.5±3.3 66.4±3.4 52.6±2.2*#& 66.7±3.2 71.7±3.7 D組 左側(cè) 71.4±3.4 74.1±3.1 65.2±3.5 55.3±3.6*#& 65.7±3.7 72.3±3.3右側(cè) 71.0±3.3 75.2±3.4 66.4±3.2 53.4±3.4*#& 66.4±3.4 71.4±3.4 M組 左側(cè) 71.6±3.4 73.4±3.1 65.2±3.1 50.5±3.7*#& 63.5±3.7 72.7±3.7右側(cè) 70.4±3.2 74.2±3.2 66.4±3.3 51.6±3.6*#& 64.6±3.6 71.6±3.6

表3 圍術(shù)期患者M(jìn)MSE評分比較（±s）（n=60） 分

表3 圍術(shù)期患者M(jìn)MSE評分比較（±s）（n=60） 分

注：與術(shù)前24 h評分相比較，術(shù)后4 h評分：P=0.002 2〈0.01；術(shù)后8 h評分：P= 0.014 2〈0.05；術(shù)后12 h評分：P=0.048 3〈0.05；術(shù)后24 h評分：P=0.18〉0.05

組別 術(shù)前24 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h C組 27.5±0.6 20.4±1.6 22.1±0.6 24.4±0.5 26.8±0.7 D組 26.8±0.4 22.6±1.4 24.3±0.3 25.8±0.5 26.2±0.6 M組 27.3±0.3 20.7±1.2 21.2±0.4 22.3±0.4 24.4±0.5

表4 3組患者連線測試的時間比較（±s）（n=60）s

表4 3組患者連線測試的時間比較（±s）（n=60）s

注：時間差值=術(shù)后時間-術(shù)前時間，術(shù)前和術(shù)后的測試時間均在24 h以上。術(shù)前測試時間與術(shù)后測試時間相比較，t值為0.111 3，P〉0.05。*表示時間差值與術(shù)前相比較：t值為10.27，P〈0.05，時間差值與術(shù)后相比較：t值為10.38，P〈0.05

組別 術(shù)前時間 術(shù)后時間 時間差值C組 40.99±14.09 43.13±14.14 2.41±6.71 D組 39.73±15.79 32.87±14.07 -4.86±7.92*M組 40.05±15.38 46.07±14.45 3.22±6.32

表5 3組患者凹槽拼板測試的時間比較（±s）（n=60）s

表5 3組患者凹槽拼板測試的時間比較（±s）（n=60）s

注：時間差值=術(shù)后時間-術(shù)前時間，術(shù)前和術(shù)后的測試時間均在24 h以上。術(shù)前測試時間與術(shù)后測試時間相比較，t值為0.982 1，P〉0.05。*表示時間差值與術(shù)前相比較：t值為17.98，P〈0.05，時間差值與術(shù)后相比較：t值為18.96，P〈0.05

組別 術(shù)前時間 術(shù)后時間 時間差值C組 50.99±13.09 53.13±13.14 1.14±6.71 D組 49.73±14.79 47.87±14.07 -1.86±7.62*M組 50.05±13.38 58.07±12.45 4.01±6.72

表6 圍術(shù)期患者認(rèn)知功能變化比較例（%）

3 討論

本研究采用MMSE結(jié)合連線測試與凹槽拼板測試評價老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能變化，彌補(bǔ)了MMSE測試的不足。當(dāng)MMSE評分小于24分時，認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知功能改變[5]。

本試驗(yàn)研究對患者采用復(fù)合瑞芬太尼麻醉，術(shù)中瑞芬太尼用量為0.2～0.4 μg/（kg·min），并間斷給予芬太尼1～2 μg/kg，可以認(rèn)為基本上消除了疼痛刺激[6]，3組患者在麻醉后、術(shù)中、術(shù)畢的血液動力學(xué)指標(biāo)均無顯著改變，說明麻醉狀態(tài)平穩(wěn)。通過我們以前的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在全麻后認(rèn)知功能出現(xiàn)變化的時間點(diǎn)在術(shù)后24 h之內(nèi)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)老年患者在靜吸復(fù)合全麻后，出現(xiàn)的認(rèn)知功能變化基本能在術(shù)后24 h恢復(fù)，這一點(diǎn)與陳曉光等人的研究[8]相似。近年來的研究也表明，選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定可以有效地減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，同時可以減少促炎細(xì)胞因子的分泌，另外還具有類似自然睡眠的藥理機(jī)制，因此具有一定的腦保護(hù)作用。右美托咪定有中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用，不完全性腦缺血再灌注動物模型顯示，鹽酸右美托咪定能減少兒茶酚胺血漿濃度，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少神經(jīng)病理學(xué)和組織病理學(xué)的損害[9]，改善腦認(rèn)知功能，在本研究中也可以觀察到應(yīng)用右美托咪定的患者認(rèn)知功能恢復(fù)得較快。咪唑安定可能會導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)延遲的認(rèn)知功能改變，盡管其半衰期較短，但對于老年人，可能由于其年齡的影響導(dǎo)致咪唑安定的藥物代謝時間延長而產(chǎn)生認(rèn)知功能改變。另有研究表明，苯二氮類藥物可以促使譫妄形成，尤其是咪達(dá)唑侖[10]。但右美托咪定并不與γ-氨基丁酸（GABA）受體結(jié)合，因而有可能降低譫妄的發(fā)生率。Maldonado等[11]比較了心臟手術(shù)患者術(shù)后使用右美托咪定、丙泊酚和咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組譫妄的發(fā)生率（3%）明顯低于丙泊酚（50%）和咪達(dá)唑侖組（50%）。老年患者常合并多種心腦血管疾病，應(yīng)用右美托咪定雖然不能完全減少POCD的發(fā)生，但仍可降低術(shù)后認(rèn)知功能不全的發(fā)生率，在此類手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對老年患者有一定益處，對于個體化的應(yīng)用劑量仍需要進(jìn)一步廣泛的研究。

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（收稿：2013-11-02 修回：2014-02-15）

Relationship between cerebral oxygen saturation detection and postoperative cognitive function changes under anesthesia by dexmedetomidine

JIA Bao-sen,LIU He-nian,MI Wei-dong,ZHANG Hong
(Anesthesia and Operation Center of Clinical Department,General Hospital of the PLA,Beijing 100853,China)

ObjectiveTo discuss the relationship between the perioperative cerebral oxygen saturation(rS(O2))and the postoperative cognitive function changes for the elderly patients under intravenous inhalational anesthesia by dexmedetomidine,so as to provide references to clinical anesthesia.MethodsSixty ASAⅠ-Ⅱ patients,aged more than 60yrs and scheduled for selective abdominal or lower limb surgeries were enrolled and randomly divided into 3 groups,including dexmedetomidine group(group D),midazolam group(group M)and control group(group C),with 20 patients in each group. There was no difference between the general conditions of the patients in the three groups(P〉0.05).All patients were monitored with the cerebral oximeter(rS(O2))and the conditions of cerebral oxygenation were recorded to reflect the patients'cognitive function during operation.Cerebral oximeter(rS(O2))was continuously monitored and recorded in operation.The Mini-Mental State Examination(MMSE),trail-making test and grooved pegboard test were used to access cognitive function 24 hours before surgery and 4,8,12,24 hours after surgery.ResultsThere was no significant differences between the values of rS(O2)of the three groups in perioperative period,with P〉0.05,and the MMSE scores 4,8 and 12 hours after operation were statistically lower than those measured when the patients entered the operation room,with P〈0.05.Trial-making test and grooved pegboard test showed that the task completion time of group D was shortened while that of group M was prolonged.There were 3 cases(15%)in group M with congestive function changes,2 cases(10%)in group C and one case in group D 4 hours after operation;there were 2 cases(10%)in group M,one case in group C and no one in group D with congestive function changes 8 hours after operation;there was only one case (5%)with congestive function changes in group M 12 hours after operation,with the remained ones in the three groups free of impaired cognition;all the patients in the three groups recovered from impaired cognition 24 hours after operation.ConclusionDexmedetomidine can reduce the occurrence of postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients combined the intravenous and inhalational anesthesia,and the results may be related to its anti-inflammatory effects,unique natural sleeping condition and the reduction of the amount of anesthetics.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（10）：69-71，107]

geriatric person;postoperative cognition function;cerebral oxygen saturation;dexmedetomidine

R318；R444

A

1003-8868（2014）10-0069-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.10.069

2013年度全軍醫(yī)學(xué)科研計劃項(xiàng)目（CWS12J022）

賈寶森（1971—），男，博士，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事麻醉與腦認(rèn)知、知曉，記憶與遺忘，缺血預(yù)處理方面的研究工作，E-mail：jiabaosen99@ sohu.com。

100853北京，解放軍總醫(yī)院外科臨床部麻醉手術(shù)中心（賈寶森，劉合年，米衛(wèi)東，張 宏）