趙安未

(沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院耳鼻喉科 遼寧沈陽 110024)

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻黏膜接觸點性頭痛的療效研究

趙安未

(沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院耳鼻喉科 遼寧沈陽 110024)

目的研究鼻腔黏膜接觸點頭痛患者的鼻腔解剖異常情況及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果。方法回顧性分析47例鼻腔黏膜接觸點性頭痛患者，經(jīng)鼻竇CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查評估鼻腔解剖異常情況，通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)糾正解剖異常，術(shù)后進行療效評估。結(jié)果鼻腔黏膜接觸點以鼻中隔偏曲及無偏曲的鼻中隔棘突與中鼻甲、下鼻甲接觸最常見;多數(shù)患者存在兩種以上解剖異常，且異常結(jié)構(gòu)間或異常與正常結(jié)構(gòu)間相互接觸擠壓。鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪1－2年，治愈率為66.0%有效率為21.3%，總有效率為87.3%，無效率為12.7%。結(jié)論鼻竇CT掃描和鼻內(nèi)鏡檢查能較準確地發(fā)現(xiàn)接觸點的部位，及時行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療可獲得良好的效果。

頭痛;鼻內(nèi)鏡;鼻疾病;解剖學

2004年國際頭痛協(xié)會第二次對頭痛的病因進行分類，將鼻中隔和鼻甲之間存在黏膜接觸點而導致的頭痛稱為鼻黏膜接觸點性頭痛(mucosa contact point headache)，列為鼻源性頭痛的病因之一。鼻腔黏膜接觸性頭痛在臨床上較常見，頭痛部位多位于內(nèi)眥、前額、眶周、顳部和頂部，少數(shù)位于枕部，頭痛性質(zhì)以沉重壓迫感為主，特別是休息不好或情緒緊張狀態(tài)下容易發(fā)作，嚴重時伴有惡心、嘔吐，以致影響工作、生活。此類頭痛患者因缺乏典型的鼻科癥狀，，常首診于神經(jīng)內(nèi)科被誤診為偏頭痛、集束性頭痛、緊張性頭痛，雖經(jīng)長期保守治療效果不佳，嚴重影響了患者的工作和生活?？偨Y(jié)我科2011年2月～2013年2月診治的47例黏膜接觸點性頭痛患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:鼻腔黏膜接觸性頭痛患者47例中，男16例，女31例，年齡21～65歲，平均43歲。病史最短2年，最長20年。

1.1.2 手術(shù)入選標準:①慢性頭痛病史，病程2年以上，有明顯頭疼原因的患者除外;②保守治療效果不佳;③經(jīng)鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查證實鼻腔解剖異常和鼻腔黏膜接觸，并且無鼻竇炎、鼻息肉及鼻腔良惡性腫瘤患者;④以1%地卡因+0.1%腎上腺素棉片置于鼻腔粘黏膜接觸部位5分鐘后頭疼明顯或完全消失，頭部沉重壓迫感明顯或完全緩解1。

1.1.3 病變部位:47例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡和鼻竇冠狀位CT檢查可見:鼻中隔高位偏曲26例，中鼻甲肥大15例，篩泡、鉤突肥大至中甲內(nèi)移16例，中鼻甲前段膨大、反常曲線、過度內(nèi)移23例，泡狀中甲10例，多數(shù)患者存在兩種或以上解剖結(jié)構(gòu)異常，異常結(jié)構(gòu)間或異常與正常結(jié)構(gòu)間相互接觸擠壓。

1.2 手術(shù)方法:47例患者均采用全麻鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，單純鼻中隔高位偏曲患者行鼻中隔矯正術(shù);鼻中隔棘突行棘突切除術(shù);中鼻甲氣化、肥大、反常曲線者，行中鼻甲部分切除、中鼻甲外側(cè)部分切除或中鼻甲成形術(shù);鉤突、篩泡肥大者行鉤突、篩泡切除術(shù)，或前篩切除術(shù)，并將中鼻甲外移，如多種病變并存，可同時手術(shù)。術(shù)后根據(jù)不同情況填壓中鼻道、嗅裂區(qū)或總鼻道，以隔離相抵部位，要保證鼻中隔、中鼻甲之間有一定的間隙，以免影響療效。24～48小時后抽出鼻腔填塞物。同時全身及鼻腔予以常規(guī)治療。

1.3 療效標準:①治愈:鼻痛及頭痛癥狀消失;②有效:鼻痛及頭痛基本消失或偶有酸脹感;③無效:頭痛及鼻痛無好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪1～2年。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～2年，治愈31例(66.0%)，有效10例(21.3%)，無效6 例(12.7%)總有效率為87.3%。無效患者術(shù)后1－3個月后又覺頭疼，且與術(shù)前頭疼相同。

3 討論

鼻腔黏膜接觸性頭痛即傳統(tǒng)意義上的鼻睫神經(jīng)痛、非炎癥性鼻源性頭疼，Morgenstein和Krieger在1980年首次發(fā)現(xiàn)中鼻甲解剖異?？芍骂^疼，提出了"黏膜接觸性頭痛"的概念。但鼻腔黏膜接觸性頭痛的發(fā)病機制尚未完全闡明，Clerico等于1988年提出鼻內(nèi)黏膜的接觸點通過釋放P物質(zhì)引起頭痛，鼻內(nèi)接觸性頭痛正是由于存在鼻內(nèi)接觸點，通過三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)或釋放P物質(zhì)引起各種形式的頭痛，此外，純粹的機械性壓力也可通過傳入的C纖維激發(fā)P物質(zhì)傳遞痛覺。近年的研究認為P物質(zhì)在正常黏膜中的濃度高于慢性鼻黏膜增生和鼻息肉中的濃度，因此單純的鼻腔黏膜接觸較鼻腔慢性炎癥更能引起疼痛。通過手術(shù)解決其異常的解剖結(jié)構(gòu)是治療本病的有效方法，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為解決這類疾患提供了可靠的技術(shù)保障，并取得了良好的效果。根據(jù)不同部位、不同情況采用不同的手術(shù)方法，如鼻中隔矯正術(shù)、鼻中隔棘突行棘突切除術(shù)，中鼻甲部分切除或成形術(shù)，鉤突、篩泡切除術(shù)等。手術(shù)應(yīng)徹底消除鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常才能達到滿意的療效，術(shù)中盡量避免損傷周圍正常結(jié)構(gòu)，以減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)定期復診，及時清理鼻腔，防止粘連，以免影響療效。

鼻腔黏膜接觸性頭痛是鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常致使黏膜間相互擠壓而引起的頭痛，對疑有該病患者要排除其他疾病引起的頭痛，。常規(guī)的鼻鏡檢查只能檢查出部分鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、反向偏曲等，對鼻中隔后端的偏曲和嵴距狀突以及中甲下垂，下甲骨后端內(nèi)移或肥大則難以做出判斷。鼻CT掃描能夠?qū)Ρ侵懈襞c中鼻甲接觸性頭痛做出診斷，CT軸位掃描可以清楚觀察鼻甲肥大及內(nèi)移以及鼻通道的狹窄，CT冠狀位掃描可以明確篩泡過度氣化、鼻中隔氣化、鉤突的變異以及鼻竇發(fā)育異常。但內(nèi)鏡檢查能準確發(fā)現(xiàn)引起鼻腔接觸性頭痛病變的確切部位，直觀了解有無鼻中隔和鼻甲的黏膜相擠壓，是否存在鉤突肥大或息肉樣變、篩泡肥大或息肉樣變及竇口有無阻塞，這些對制定手術(shù)方案具有重要意義。因此，只有通過內(nèi)鏡檢查及CT掃描才能明確做出判斷。行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，了解鼻竇、中鼻甲、鼻中隔情況，判斷壓迫部位，并做懷疑壓迫部位表面麻醉試驗，如頭痛立即消失或明顯緩解是本病診斷要點。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)糾正鼻腔異常解剖結(jié)構(gòu)，去除鼻腔黏膜擠壓接觸點，是治療鼻腔黏膜接觸性頭痛的有效方法，取得了良好療效，在臨床工作中值得推廣應(yīng)用。同時也要防止盲目擴大手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)范圍，避免過分損傷正常組織，防止并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后要及時在內(nèi)鏡下進行換藥處理。

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【文章編號】1009－6019(2014)07－0001－02