湯方

新沂市人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇 新沂 221400

一例單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的護理配合

湯方

新沂市人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇 新沂 221400

目的:對一例泌尿外科單孔后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)患者的手術(shù)治療及護理配合做個案研究。方法:回顧性分析總結(jié)患者的病史、手術(shù)方法及手術(shù)護理配合、體會。結(jié)果:患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，康復(fù)狀況良好。結(jié)論:對泌尿外科單孔后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)患者實施密切的手術(shù)護理配合，可有效減少患者的痛苦，安全度過圍手術(shù)期。

腎囊腫;單孔后腹腔鏡;護理配合;

腎囊腫是一種常見的腎臟良性疾病，其發(fā)現(xiàn)率逐年增加。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)已經(jīng)成為單純性腎囊腫手術(shù)治療的首選［1］。我院采用單孔三通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫1例，該術(shù)式與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，顯著優(yōu)點在于其微創(chuàng)性與美容性。常規(guī)腹腔鏡需開3－4個小切口，而單孔腹腔鏡技術(shù)僅需在手術(shù)部位切開一個2cm左右的小口就可以完成普通腹腔鏡技術(shù)的全部操作。該術(shù)式幾乎不留瘢痕，且疼痛更輕，恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，對患者的身體和心理創(chuàng)傷小。目前這種術(shù)式在臨床上正逐步推廣。

1.病例介紹

患者，男，56歲，2013年11月12日以右腎下極囊實性腫塊入院?；颊咭惶烨盁o明顯誘因感右側(cè)腰背部疼痛，間斷發(fā)作，陣發(fā)性加劇，至我院門診查彩超示:右腎下極囊實性腫塊，為進一步治療查CT示:右腎下極占位，結(jié)合老片考慮囊腫伴囊內(nèi)出血，伴周圍組織滲出性改變，肝臟左葉小囊腫。病程中，患者無尿頻，尿急，尿痛，無腹痛、腹脹，無肉眼血尿，無尿失禁及尿儲留。起病以來精神睡眠可，鈉佳，大小便正常。?？撇轶w:雙腎區(qū)無隆起，右腎區(qū)叩擊痛陽性，左腎區(qū)叩擊痛陰性，雙側(cè)輸尿管體表徑路無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆，無壓痛，叩呈濁音。肛門外生殖器未見異常，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相關(guān)檢查，無明確手術(shù)禁忌，于2013年11月14日在全麻下行"單孔三通道后腹腔鏡下右腎囊腫去頂減壓術(shù)"，手術(shù)進行順利，病情穩(wěn)定安返病房。

2.手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取左側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。取患側(cè)腋中線髂嵴上4～5cm處做2.5cm切口，中彎血管鉗鈍性分開皮下及各層肌肉，捅開并擴大腰背肌筋膜裂口，術(shù)者伸入食指將腹膜向前推移形成腔隙，插入自制后腹膜擴張氣囊，囊內(nèi)注入600～800ml空氣，擴張5min后放氣取出氣囊，置入自制的單孔三通道穿刺器，并用三角針7號線將Trocar周圍的切口縫合密閉，以防漏氣。建立人工氣腹后分別置入腹腔鏡、前端可彎曲的腔鏡用鉗、剪及超聲刀、吸引器、電凝鉤等。腰大肌前緣游離，于腎上極背側(cè)打開腎周脂肪囊，發(fā)現(xiàn)囊腫，周圍完成游離。囊腫大小約6*5* 6cm，張力較高，突出腎臟實質(zhì)。切開囊腫，引流出大量淡黃、澄清囊液，見少許陳舊性血性液體。量約400ml。沿囊實交界處環(huán)形切除囊壁，電凝切緣滲血點。生理鹽水沖洗，檢查無活動性出血點，囊腫基底光滑完整，切緣無活動性出血點，取出切除囊壁組織，于腹膜后置引流管一根，撤除手術(shù)操作器械。縫合穿刺點，術(shù)畢患者安返病房。

3.手術(shù)配合

3.1 術(shù)前訪視

巡回護士于手術(shù)前一天到病房訪視患者，閱讀病歷，了解患者的相關(guān)信息及手術(shù)準備情況，評估其心理狀態(tài)。情緒的波動常常引起機體激素水平變化，處于應(yīng)激狀態(tài)，不利于手術(shù)及術(shù)后的恢復(fù)［2］?？梢韵蚱浣榻B手術(shù)室環(huán)境、進入手術(shù)室后的注意事項、手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)等，以緩解其緊張、焦慮的情緒，使其可以積極配合手術(shù)。

3.2 用物準備

3.2.1 普通用物敷料包、手術(shù)衣、腹腔鏡器械、體位墊、體位架等。

3.2.2 ?？朴梦镒灾坪蟾鼓U張氣囊:采用22號T形引流管一根置入7.5號手套內(nèi)，7號線結(jié)扎連接口兩次。自制單孔三通道穿刺器:采用7.5號無菌手套一副，直徑5cm、9cm塑料圈各一個，10mmTrocar二個，5mmTrocar一個。將手套大拇指，中指，小指指尖剪開，分別置入10mmTrocar和5mmTrocar，7號線結(jié)扎固定，9cm塑料圈固定在手套袖口作外環(huán)，5cm塑料圈連同手套內(nèi)翻穿過外環(huán)后形成內(nèi)環(huán)。

3.2.3 儀器設(shè)備攝像系統(tǒng)，顯像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、氣腹機。

3.3 巡回護士配合

3.3.1 熱情主動迎接患者，患者入室后，由巡回護士和主刀醫(yī)生、麻醉師三方共同按照核查表的內(nèi)容逐一核查患者，無誤后開放靜脈。做每項醫(yī)療操作前均應(yīng)告知患者，做好其心理護理。準備好手術(shù)所用儀器設(shè)備，保證功能完好備用，擺放位置合理，接好電源，調(diào)節(jié)好輸出功率備用。一般設(shè)備擺放應(yīng)符合術(shù)者的要求及習(xí)慣，腹腔鏡系統(tǒng)放于患者頭端，超聲刀、吸引器等放于術(shù)者身后(超聲刀與電刀系統(tǒng)因分別放于手術(shù)床的兩側(cè))。

3.3.2 麻醉成功后，協(xié)助醫(yī)生擺健側(cè)臥位，腰部抬高，使腰背筋膜稍具張力［3］，保證術(shù)中軀干的穩(wěn)定性，維持呼吸通暢和循環(huán)功能正常。

3.3.3 與洗手護士清點臺上用物，正確連接各儀器數(shù)據(jù)線，并調(diào)節(jié)好各參數(shù)。

3.3.4 術(shù)中密切觀察患者生命體征，保持輸液通暢，保證機器的正常運轉(zhuǎn)。注意術(shù)中因麻醉體位改變、二氧化碳氣腹等對血流動力學(xué)、內(nèi)分泌的影響，使交感神經(jīng)活性升高而引起的血壓升高、心率增快［4］。

3.3.5 手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生和巡回護士共同護送患者入恢復(fù)室。

3.4 器械護士配合

3.4.1 提前十分鐘上臺，清點整理器械，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。將各儀器連接線妥善固定于手術(shù)臺上，連接端遞給巡回護士，正確連接于各相應(yīng)機器接口，檢查器械功能完好備用。

3.4.2 在術(shù)者做好切口后及時協(xié)助建立氣腹，連接二氧化碳氣腹機。術(shù)中隨時有溫水預(yù)熱鏡頭防止起霧。及時清理超聲刀及電凝鉤上的焦痂，隨時保證器械的良好使用狀態(tài)。在術(shù)中準備鈦夾等，以備止血。

3.4.3 術(shù)中注意保持臺上所用物品無菌，嚴防污染，嚴格堅持無菌原則和無菌操作，嚴防傷口感染。

3.4.3 手術(shù)結(jié)束，器械護士與手術(shù)醫(yī)生共同確認各儀器、腔鏡功能完好后，手術(shù)所用器械清洗后送供應(yīng)室滅菌備用。將特殊器械及連線擦拭干凈，妥善放置到固定地點。

3.5 術(shù)后隨訪術(shù)后2天回訪患者精神尚好，傷口敷料干燥，引流管引流通暢，可床上自行翻身。

4.體會

隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道手術(shù)在近年來受到了極大的關(guān)注。但對于位置較深的泌尿系臟器而言，經(jīng)胃腸、陰道等天然腔道進行手術(shù)就目前而言還非常困難。而單孔腔鏡手術(shù)利用現(xiàn)有腹腔鏡器械和設(shè)備進行腔內(nèi)操作，在降低經(jīng)自然腔道手術(shù)難度的同時，又極大地減少了腹壁疤痕，是現(xiàn)階段經(jīng)自然腔道手術(shù)在臨床應(yīng)用的替代方法。

單孔腔鏡手術(shù)由于器械和設(shè)備尚未成形固定，而且操作孔道單一，器械在體內(nèi)會發(fā)生碰撞形成所謂的"筷子效應(yīng)"，在一定程度上增加了操作難度，所以我們目前僅挑選相當較容易的腎囊腫來開展此類手術(shù)。

在手術(shù)過程中我們發(fā)現(xiàn)單孔腔鏡手術(shù)還有以下問題:(1)腹腔鏡器械在單孔內(nèi)不可避免的擁擠，從而影響手術(shù)操作。我們通過自行裁剪Trocar的長度，

使用不當長度的Trocar和鉗端可彎曲的操作器械，可顯著減少操作器械間的"筷子效應(yīng)"。我們自制的單孔三通道可減少器械間的相互干擾，器械操作變動靈活。(2)我們自制的單孔三通道存在易脫出的現(xiàn)象。經(jīng)我們討論分析發(fā)現(xiàn):做為內(nèi)外環(huán)的塑料圈(輸尿管導(dǎo)管)硬度不夠易變形，且9cm的外環(huán)直徑較大。我們通過用肛管代替塑料圈，并將外環(huán)的直徑縮小到7cm，順利的解決了這一問題。改良后的單孔三通道不但避免了操作器械的"筷子效應(yīng)"，而且無明顯漏氣保證手術(shù)順利進行。這正如傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)誕生時一樣，技術(shù)困難會隨著時間的推移而得到更多更好的解決方法。我們認為，單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)具有三點優(yōu)點:(1)不干擾腹腔，保留了后腹腔鏡手術(shù)的最大優(yōu)勢。(2)自制單孔三通道，方法簡單，材料便宜，經(jīng)濟實用，適合我們這樣具有基本腹腔鏡條件的基層醫(yī)院推廣。(3)與傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，切口更美觀。

單孔腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為腹腔鏡手術(shù)的新熱點，而腎囊腫是單孔腹腔鏡手術(shù)的理想病種。然而，我們的病例數(shù)還很少，觀察時間也短，缺乏豐富的臨床應(yīng)用資料來確定其是否可以作為腎囊腫臨床治療的常規(guī)術(shù)式。

［1］聶智容，岑媛，葛衡江，吳剛.單孔三通道腹腔鏡經(jīng)后腹腔途徑腎囊腫去頂減壓術(shù)的手術(shù)配合［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，(19，5):415－416.

［2］周暉，梁占強，陳明勛.責(zé)任制整體護理在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(10):115－116.

［3］鄒聲泉.實用腔鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.623－662.

［4］李民，蔣建渝.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)心率變異的變化［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(1):30－32.

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1009－6019(2014)11－0269－02

湯方(1983.10－)，女，漢族，江蘇徐州人，主管護師，大學(xué)本科，主要從事臨床護理