錢俊婷

富陽市婦幼保健院 浙江 富陽 311400

晚期產(chǎn)后出血36例原因分析及護(hù)理體會

錢俊婷

富陽市婦幼保健院 浙江 富陽 311400

晚期產(chǎn)后出血;護(hù)理;原因分析

晚期產(chǎn)后出血(late puerperal hemorrhage)是指分娩后24小時至產(chǎn)后6周之間發(fā)生的子宮大量出血。多發(fā)生在產(chǎn)后1～3周，也有發(fā)生于產(chǎn)后8～10周，亦有延至產(chǎn)后6月發(fā)病者。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷的陰道流血，亦可為急劇的陰道大量流血，出血多者可導(dǎo)致休克。產(chǎn)婦多伴有腹痛、低熱、失血多者可出現(xiàn)貧血［1］。晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率各家報道不一，但多在0.3%左右［2］。近年來由于剖宮產(chǎn)逐漸升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后各種并發(fā)癥也相應(yīng)增多，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血甚至是反復(fù)大量出血也時有發(fā)生，直接危及患者生命。因此，如何有效地防治晚期產(chǎn)后出血的是產(chǎn)科需引起重視的問題，我院2011年1月～2013年12月收住晚期產(chǎn)后出血36例患者進(jìn)行原因分析，并制定預(yù)防與護(hù)理措施，以降低孕產(chǎn)婦病死率，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料我院2011年1月～2013年12月共收住孕產(chǎn)婦16516例，其中自然分娩9575例(57.97%)，剖宮產(chǎn)6941例(42.03%);初產(chǎn)婦11562例(70.00%)，經(jīng)產(chǎn)婦 4954例(30.00%);院內(nèi)分娩 16420例(98.81%)，院外轉(zhuǎn)入96例(1.19%);年齡18～42歲，平均(27.21± 3.18)歲;發(fā)生晚期產(chǎn)后出血36例，占0.22%;其中陰道分娩者14例(38.89%)，剖宮產(chǎn)者22例(61.11%)。

1.2 出血原因

1.2.1 陰道分娩后的晚期產(chǎn)后出血

1.2.1.1 胎盤、胎膜殘留 最常見的病因，多發(fā)生在產(chǎn)后10日左右。殘留的胎盤胎膜組織發(fā)生變性、壞死，當(dāng)其壞死脫落時，基底部血管暴露，引起大量出血。表現(xiàn)為紅惡露持續(xù)時間延長，反復(fù)出血或突然大量出血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，宮頸管內(nèi)可有大量血塊堵塞，子宮按摩可見陳舊性血液及血凝塊排出［3］。

1.2.1.2 蛻膜殘留正常蛻膜多在產(chǎn)后1周內(nèi)脫落并隨惡露排出，若蛻膜長時間大面積殘留，也可影響子宮縮復(fù)，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，引起晚期產(chǎn)后出血。

1.2.1.3 子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全子宮胎盤附著面血管在分娩后即有血栓形成，繼而血栓機化，出現(xiàn)玻璃樣變，直管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜亦重新生長，使子宮內(nèi)膜得以修復(fù)，此過程需6～8周。若胎盤附著面感染、復(fù)舊不全引起的出血，多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞［4］。

1.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后的晚期產(chǎn)后出血

1.2.2.1 切口感染子宮下段橫切口靠近陰道，如胎膜早破、產(chǎn)程長、多次陰道檢查、無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)中出血多等，晚發(fā)生感染。

1.2.2.2 切口位置選擇不當(dāng) 切口位置過高時，切口上緣子宮體肌組織厚，下緣組織薄，不易對齊，影響切口愈合;切口位置過低時，因?qū)m頸結(jié)締組織多，血供差，組織愈合能力差，切口不易愈合。子宮下段橫切口若切斷子宮動脈的下行支，可導(dǎo)致局部血供不足，也影響切口愈合［5］。

1.2.3 其他因素少數(shù)晚期產(chǎn)后出血是由于產(chǎn)婦患重度貧血、重度營養(yǎng)不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等引起。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)治療少量或中等量陰道流血給予廣譜抗菌素、縮宮素及其它支持對癥處理;疑剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開者，陰道出血多者需住院對癥處理，出血不多者按前述對癥處理。

1.3.2 手術(shù)治療疑胎盤、胎膜及蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者，在輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)條件下行清宮術(shù)，刮出組織應(yīng)送病理檢查，明確診斷，術(shù)后給予抗菌素、縮宮素。疑剖宮產(chǎn)術(shù)后切口裂開者，陰道流血多可行剖宮探查術(shù)，重新縫合后抗感染治療。

2.結(jié)果

晚期產(chǎn)后出血36例，其中21例給予廣譜抗菌素、縮宮素及其它支持對癥處理等保守治療后好轉(zhuǎn)，15例疑胎盤、胎膜及蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者在B超監(jiān)視下實施清宮術(shù)，病理檢查均證實。門診隨訪1～3個月，未再出現(xiàn)陰道出血，B超復(fù)查，切口愈合良好，子宮內(nèi)膜未見胎盤、胎膜及蛻膜殘留。

3.護(hù)理措施

3.1 止血、糾正貧血，防止休克發(fā)生(1)密切監(jiān)測生命體征、神志變化，觀察皮膚、粘膜、四肢的顏色及溫度，監(jiān)測尿量，注意陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)陰道出血量大或出現(xiàn)休克早期征兆時及時報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。(2)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、輸液，及時補充血容量，糾正貧血，防止失血性休克的發(fā)生。(3)胎盤、胎膜殘留者，做好清宮術(shù)前準(zhǔn)備，盡快清除宮腔內(nèi)殘留物，并送病理檢查，若確診為切口裂開，則應(yīng)配合做好剖腹探查準(zhǔn)備。

3.2 預(yù)防感染(1)保持床單清潔干燥，勤換會陰墊，做好會陰及傷口的護(hù)理。每日消毒液擦洗會陰，大、小便后沖洗會陰。(2)監(jiān)測體溫的變化，定時檢查子宮大小，有否壓痛。密切觀察惡露情況，有無增多、臭味等。傷口有無紅、腫、熱、痛等改變及炎性滲出物等感染跡象。(3)各項檢查及操作時注意無菌原則，減少感染機會。(4)遵醫(yī)囑給予縮宮素和廣譜抗菌素。

3.3 緩解焦慮與恐懼做好心理疏導(dǎo)，耐心聽取患者訴說，主動給予關(guān)心與安慰。給予產(chǎn)婦支持與關(guān)愛，增加安全感。指導(dǎo)嬰哺育，提高產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 健康指導(dǎo)(1)教會產(chǎn)婦如何觀察子宮復(fù)舊、惡露變化，正確施行會陰及傷口護(hù)理。(2)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)和嬰兒護(hù)理方法，合理安排休息與活動。(3)產(chǎn)后定期進(jìn)行復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。(4)進(jìn)行性生活指導(dǎo)，明確產(chǎn)褥期禁止盆浴與性生活。

［1］華克勤，豐有吉.實用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:123－124.

［2］楊慧霞.重視產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(7):481－483.

［3］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［第4版］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010: 121－125.

［4］中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后的出血預(yù)防與處理指南(草案)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(7):554－557.

［5］程瑞峰.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:160－163.

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1009－6019(2014)11－0215－02

潘春麗:(1982.4.20－)，女，漢，浙江省金華市武義縣，本科，主管護(hù)師，外科護(hù)理