南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院 江蘇 南通 226006

髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折伴失血性休克術(shù)后早期觀察護(hù)理重點(diǎn)

沈洪王小燕

南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院 江蘇 南通 226006

骨盆骨折；血管栓塞；介入治療；

骨盆骨折由于合并傷多，極易發(fā)生大出血。大出血是骨盆骨折最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)36.4%～54%[1]，我院從2006年3月至2013年12月共救治12例骨盆骨折合并失血性休克患者，經(jīng)積極輸血、輸液等保守治療無效的情況下，及時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療[2]，術(shù)后通過醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理，獲得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡16歲～72歲 。損傷原因：交通事故7例 ，高處墜落3例，工傷事故2例。12例均表現(xiàn)為創(chuàng)傷性失血性休克并發(fā)腹膜后血腫。

1.2 治療方法

患者來院后，即緊急建立2～3條靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，同時(shí)行深靜脈留置，以便于監(jiān)測中心靜脈壓和泵入血管活性藥物。經(jīng)搶救后血壓不升或上升后又下降者，在排除實(shí)質(zhì)性臟器出血后即行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確出血的確切部位，采用明膠海綿對(duì)損傷血管進(jìn)行選擇性栓塞；對(duì)于造影未見明顯造影劑外溢，但積極抗休克無效者，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；經(jīng)再次動(dòng)脈造影證實(shí)血管完全栓塞后即可拔管，加壓止血包扎穿刺部位。

1.3 結(jié)果

本組12例患者中，有9例行選擇性栓塞，3例行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干栓塞。髂內(nèi)動(dòng)脈造影和栓塞治療后血壓明顯回升、呼吸平穩(wěn)、心率下降、輸血量明顯減少、尿量增多，血液動(dòng)力學(xué)明顯改善。1例患者造影后出現(xiàn)一過性血尿，4例腹脹明顯，其余7例無明顯反應(yīng)。10例病情逐漸好轉(zhuǎn)，順利度過多臟器功能障礙期而存活，其中有2例出現(xiàn)出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)血透后恢復(fù)。1例同時(shí)合并尿道、直腸損傷患者，后因嚴(yán)重感染致多臟器功能衰竭而死亡。1例因同時(shí)合并傷嚴(yán)重，手術(shù)后仍難以止血，而死亡。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前觀察及護(hù)理

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持流程，貫徹?fù)p傷控制性復(fù)蘇。密切觀察意識(shí)、尿量、生命體征指標(biāo)等，注意有無口渴、尿少、心率增快、血壓進(jìn)行性下降、面色蒼白常等休克的早期征象；常規(guī)建立2～3條通路擴(kuò)容，快速輸入等滲鹽水或平衡液等電解質(zhì)溶液，早期輸液速度可達(dá)2000～3000 ml/h，以維持有效循環(huán)[3]；在積極抗休克的同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，注意有無腹痛、腹脹、腹膜刺激癥狀，有上述癥狀時(shí)，可進(jìn)行腹腔穿刺，根據(jù)抽吸出不凝固血液、渾濁液體、或黃色尿液，盡早發(fā)現(xiàn)合并腹腔、盆腔臟器的損傷；患者絕對(duì)臥床休息，休克臥位，避免搬動(dòng)，以免加重內(nèi)出血。對(duì)充分補(bǔ)充血容量后血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，懷疑動(dòng)脈血管損傷的患者，應(yīng)積極做好栓塞手術(shù)準(zhǔn)備，包括穿刺部位皮膚準(zhǔn)備，抗過敏及心血管藥等急救藥品和器械、備血等。通知導(dǎo)管室、介入科、血庫等相關(guān)科室密切配合。

2.2 術(shù)后觀察護(hù)理

2.2.1 維持臟器有效灌注的觀察及護(hù)理：正確安排補(bǔ)液順序及速度，一般先晶后膠，以加速恢復(fù)組織細(xì)胞的灌注，改善缺氧。補(bǔ)液最好在中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行,可有效防止急性肺水腫和心衰的發(fā)生[4]。應(yīng)用血管活性藥，并根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整劑量。維持血壓在90/60mmHg以上，平均動(dòng)脈壓維持≥80mmHg以上。密切觀察是否存在：如經(jīng)大量輸血輸液抗休克治療后患者血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定；出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒，血乳酸水平呈上升趨勢。

2.2.2 急性腎功能損傷的觀察及護(hù)理：造影劑對(duì)腎功能損傷也應(yīng)注意預(yù)防，護(hù)理措施中需加快造影劑的排出，注意靜脈補(bǔ)入充足水分以達(dá)到水化，并保持電解質(zhì)平衡，檢查血肌酐功能，如有急性腎功能衰竭可通過透析治療。此外，合并嚴(yán)重骨骼肌損傷的患者，觀察尿色、尿量改變和監(jiān)測血肌紅蛋白等反映腎功能損傷的指標(biāo)。本組有2例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)血液透析治療，有1例出現(xiàn)一過性血尿，及時(shí)處理好轉(zhuǎn)。

2.2.3 缺氧的觀察及護(hù)理：危重患者有效血容量減少會(huì)使機(jī)體氧供和氧需失衡，導(dǎo)致全身組織缺氧或休克。組織缺氧程度是預(yù)測機(jī)體發(fā)生多器官功能障礙綜合征的主要指標(biāo)，因此須早起糾正缺氧狀態(tài)。本組6例患者術(shù)后呼吸急促，給氧，血氧飽和度大于等于90%，動(dòng)脈血氧分壓≥8.0kPa，逐漸好轉(zhuǎn)；2例呼吸窘迫而行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，3-5d撤機(jī)。

2.2.4 凝血功能異常的觀察及護(hù)理：隨著出血量的增多，血液中凝血因子大量消耗，可致難以糾正的失血。重視早期預(yù)防或糾正創(chuàng)傷性凝血病，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板、凝血酶原時(shí)間等化驗(yàn)指標(biāo)，注意有創(chuàng)治療處、腹腔等部位有無出血，盡量減少有創(chuàng)檢查及治療，根據(jù)醫(yī)囑輸注濃縮紅細(xì)胞、冰凍血漿，補(bǔ)充新鮮濃縮血小板等。本組有3例出現(xiàn)凝血功能異常，有1例出現(xiàn)難以糾正的出血，最終死亡。

2.2.5 腹內(nèi)高壓的監(jiān)測和護(hù)理：骨盆骨折大量出血后形成腹膜后巨大血腫，使腹腔內(nèi)壓力增高，形成腹腔間室綜合征，導(dǎo)致內(nèi)臟血流及器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)致患者死亡。膀胱壓力≥25mmHg是個(gè)警戒線，應(yīng)配合醫(yī)生積極作腹腔減壓處理。實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腹脹，密切觀察腹腔內(nèi)壓力，通過監(jiān)測膀胱壓力了解實(shí)際的腹內(nèi)壓。本組患者4例腹脹明顯，3例腹內(nèi)壓力為Ⅰ-Ⅱ級(jí)，保守觀察有效，1例Ⅲ級(jí)以上>25mmHg，行腹腔減壓術(shù)。

2.2.6 穿刺肢體護(hù)理：拔除導(dǎo)管后局部壓迫止血20min以上，確定無活動(dòng)性出血后用多層紗布加壓包扎，局部再以沙袋壓迫6-8h。術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6h以上。術(shù)后24h內(nèi)注意觀察穿刺部位有無出血、血腫，肢體皮膚顏色、皮溫及肢體血運(yùn)、檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、感覺、疼痛與肢體活動(dòng)等情況[5]，抬高手術(shù)側(cè)下肢30°，以減少栓塞劑的反流引起的下肢動(dòng)脈痙攣和栓塞造成肢體血液循環(huán)障礙。本組患者未出現(xiàn)術(shù)側(cè)患肢的活動(dòng)性出血。

2.2.7 栓塞后反應(yīng)的觀察及護(hù)理：栓塞后可引起，發(fā)熱反應(yīng)及缺血性疼痛等機(jī)體反應(yīng)[6]。護(hù)理上密切觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及伴隨癥狀，及時(shí)予對(duì)癥處理。本組病人經(jīng)適當(dāng)止痛治療及局部對(duì)癥處理后，癥狀1～3天均消失。

綜上所述，骨盆骨折伴失血性休克患者行髂內(nèi)動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)的護(hù)理，術(shù)前術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，積極抗休克維持組織灌注，術(shù)后繼續(xù)限制性體液、糾正酸中毒、防止腎功能損傷、積極糾正創(chuàng)傷性凝血病，做好腹內(nèi)高壓的觀察及護(hù)理、管理好呼吸道、做好穿刺部位及骨折部位護(hù)理，觀察栓塞后反應(yīng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生，確保病人順利康復(fù)的重要保證。

[1]Miller PR, Moore PS, Mansell E, Meredith JW, Chang MC.External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage[J].J Trauma 2003，54:437-443.

[2]陳家志，徐頂初，秦自元.失血性休克術(shù)中快速輸液23例分析.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志[J].2005,2(18)：1714

[3]朱義用，汪建良.骨盆骨折合并出血性休克的救治.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(11)：1084.1085.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：37.38.

[5]曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)，第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009,25-34

[6]張華清.急癥病人介入性血管造影的護(hù)理.介入放射學(xué)雜志[J].2001，10 (2)：115

沈洪，女,43歲，本科,外科護(hù)理；副主任護(hù)師,護(hù)士長

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