徐凡 曾群 郭凌志 李青 楊佳寧 陳健彤 劉國平 趙雪

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 湖南湘潭 411100)

單側(cè)擴(kuò)大翼點入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治

徐凡 曾群 郭凌志 李青 楊佳寧 陳健彤 劉國平 趙雪

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 湖南湘潭 411100)

目的:探討單側(cè)擴(kuò)大翼點入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。方法:對我院2006年9月至2013年9月26例行單側(cè)擴(kuò)大翼點入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析，觀察術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果:本組顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣6例(23.07%)，腦積水2例(7.69%)，癲癇發(fā)作2例(7.69%)，低鈉血癥4例(15.38%)，高鈉血癥3例(1 1.54%)，顱內(nèi)感染1例(3.85%)。結(jié)論:單側(cè)擴(kuò)大翼點入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤術(shù)后的并發(fā)癥主要有:腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂等，術(shù)中規(guī)范操作及術(shù)后合理的治療措施是減少并發(fā)癥及其危害的關(guān)鍵。

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤;術(shù)后;并發(fā)癥

顱內(nèi)同時有兩個或兩個以上動脈瘤同時存在者稱為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms MIA)，多發(fā)生于雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的對稱部位，其發(fā)生破裂的機(jī)會、術(shù)后并發(fā)癥及自然死亡率明顯高于單發(fā)性動脈瘤［1］。一般認(rèn)為，MIA手術(shù)復(fù)雜，常需采取早期與擇期、一期與分期相結(jié)合的方法處理，而且MIA并發(fā)癥較多，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨改苡行У亟档突颊咝g(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險，提高患者的治療效果。本研究回顧分析本院2006年9月至2013年9月26例行單側(cè)擴(kuò)大翼點入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者，對術(shù)后并發(fā)癥及其處理進(jìn)行總結(jié)分析，以期尋求提高患者的并發(fā)癥的防治效果的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者26例，其中男10例，女16例，年齡28～66歲，平均為52.5歲，以急性起病為主。術(shù)前按Hunt－Hess分級，Ⅰ級4例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。

1.2 影像學(xué)檢查:26例患者均行數(shù)字減影血管造影(DSA)及CT血管成像(CTA)檢查確診，檢出動脈瘤56個，其中2個動脈瘤22例，3個動脈瘤4例;后交通動脈瘤28個，前交通動脈瘤12個，大腦中動脈瘤10個，脈絡(luò)膜前動脈瘤4個，頸內(nèi)動脈分叉部2個;其中動脈瘤位于同側(cè)的36例，位于雙側(cè)的有20例。按照動脈瘤直徑大小，小動脈瘤(≤5mm)共12 個;一般動脈瘤(6～15mm)共36個;大型動脈瘤(≤16～24mm)共6個;巨型動脈瘤(≥25mm)共2個。

1.3 手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法:術(shù)前根據(jù)患者Hunt－Hess分級，多發(fā)動脈瘤的部位、大小、瘤體朝向以及責(zé)任動脈瘤的所屬側(cè)設(shè)計個體化的手術(shù)治療方案。Ⅰ級、Ⅱ級和III級一般在72h內(nèi)開顱手術(shù)夾閉，4例Ⅳ級病人先行保守治療，待生命體征趨穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。手術(shù)入路采用單側(cè)擴(kuò)大翼點入路，術(shù)前需明確哪一個是破裂出血的責(zé)任動脈瘤，原則上先處理破裂動脈瘤，再處理未破裂動脈瘤。在額、顳葉之間的錐形空間緩慢吸出血性腦脊液，利用額顳葉的自然回縮仔細(xì)分離視交叉區(qū)域，如為對側(cè)頸內(nèi)動脈部動脈瘤還需解剖對側(cè)頸內(nèi)動脈交叉間隙，直至顯露對側(cè)動脈瘤及載瘤動脈的近、遠(yuǎn)心端，選擇與瘤頸大小，角度相適應(yīng)的動脈瘤夾緩慢夾閉。

1.4 并發(fā)癥的防治

1.4.1 腦血管痙攣的防治

本組患者術(shù)前采用靜脈泵人尼莫地平(1～2 mg/h)，術(shù)中持續(xù)

靜脈泵入尼莫地平，但應(yīng)避免使血壓過低而導(dǎo)致腦灌注壓下降，術(shù)后繼續(xù)用藥1 4天，病情穩(wěn)定后改口服;術(shù)中為防止手術(shù)器械接

觸動脈可引起血管痙攣加重，我們采用夾閉動脈瘤后，術(shù)中用稀釋的罌粟堿(NS 50 ml+罌粟堿30 mg)沖洗術(shù)野血管區(qū)，可緩解腦血管痙攣;術(shù)后不宜大劑量使用脫水劑，根據(jù)病人情況采用緩和脫水劑，如甘油果糖，白蛋白等。同時持體液平衡和正常循環(huán)血容量，對無血壓已明顯升高，以及心功能良好患者，可進(jìn)行誘導(dǎo)性升壓治療，可有效預(yù)防腦血管痙攣。

1.4.2 腦積水的防治

本組患者術(shù)中用大量生理鹽水沖洗術(shù)野，盡量清除側(cè)裂池、基底池的積血;術(shù)后多次腰穿，必要時行腦脊液置換，早期及時有效最大限度的清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，從而減少動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后腦積水的發(fā)生。對急性腦積水患者，采用腦室外引流或腰穿引流進(jìn)行治療。對慢性有癥狀腦積水則采用永久性腦脊液分流術(shù)來治療。

1.4.3 癲癇的防治

在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥，但不推薦常規(guī)長期使用抗驚厥藥。然而對存在遲發(fā)性癲癇發(fā)作高危因素患者，如既往有癲癇發(fā)作、腦實質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤患者，可給與抗驚厥藥維持治療。

1.4.4 電解質(zhì)紊亂的防治

術(shù)中術(shù)后檢測中心靜脈壓、肺動脈楔壓，維持液體平衡，慎用大量低張液體和降低血管內(nèi)容量的治療。監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.4.5顱內(nèi)感染的防治

圍手術(shù)期使用抗生素，術(shù)中打開硬腦膜前和關(guān)顱前，均使用雙氧水沖洗創(chuàng)面，術(shù)中嚴(yán)密縫合帽狀腱膜層及皮膚，防止術(shù)后腦脊液漏。一旦懷疑顱內(nèi)感染，在腦脊液培養(yǎng)結(jié)果出來前，根據(jù)院內(nèi)感染的監(jiān)測報告選擇使用易透血腦屏障的抗生素;確診為顱內(nèi)感染后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用能透過血腦屏障的敏感抗生素，必要時腰穿鞘內(nèi)注入敏感抗生素。

2 結(jié)果

本組顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣6例(23.07%)，腦積水2例(7.69%)，癲癇發(fā)作2例(7.69%)，低鈉血癥4例(15.38%)，高鈉血癥3 例(1 1.54%)，顱內(nèi)感染1例(3.85%)。

3 結(jié)論

單側(cè)擴(kuò)大翼點入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤術(shù)后的并發(fā)癥主要有:腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂等，術(shù)中規(guī)范操作及術(shù)后合理的治療措施是減少并發(fā)癥及其危害的關(guān)鍵。

4 討論

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣較為常見，腦血管痙攣尤其是動脈痙攣一直是患者死亡和殘疾的一個主要原因，通常發(fā)生于動脈瘤破裂后7 ～10d。而血管痙攣與臨床癥狀不平行，因此建議采用經(jīng)顱多普勒技術(shù)監(jiān)測血管痙攣的發(fā)生［2］。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會推薦所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平，建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防腦血管痙攣。同時認(rèn)為除非基線時血壓已升高或心功能不允許，否則推薦對DCI患者進(jìn)行誘導(dǎo)性升壓治療。對于有癥狀腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者，進(jìn)行腦血管成形術(shù)和(或)選擇性動脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥治療是合理的［3］。我院采用術(shù)中術(shù)后尼莫地平解痙;術(shù)中用稀釋的罌粟堿沖洗術(shù)野血管區(qū)緩解腦血管痙攣;術(shù)后持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以及誘導(dǎo)性升壓治療，對腦血管痙攣的防治取得了一定療效，發(fā)生率低于相關(guān)報道。

據(jù)報道，大約15%～87%的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會出現(xiàn)急性腦積水。大約8.9%－48%的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會出現(xiàn)慢性腦積水［4］。其原因多因蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細(xì)胞阻塞致腦脊液吸收障礙和蛛網(wǎng)膜纖維變性所致。我院術(shù)中用大量生理鹽水沖洗術(shù)野，盡量清除積血;術(shù)后多次腰穿，必要時行腦脊液置換，早期及時有效最大限度的清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，從而減少動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后腦積水的發(fā)生。對急性腦積水患者，采用腦室外引流或腰穿引流進(jìn)行治療。對慢性有癥狀腦積水則采用永久性腦脊液分流術(shù)來治療。

回顧性研究提示，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者患者癲癇發(fā)作的發(fā)生率為6%～18%［5］。其發(fā)病相關(guān)的危險因素包括大腦中動脈動脈瘤、積血厚度、伴有腦實質(zhì)內(nèi)血腫、再出血、腦梗死、神經(jīng)功能分級較差以及高血壓史等等。部分研究顯示癲癇不會影響疾病轉(zhuǎn)歸，而另一些研究則顯示癲癇與預(yù)后不良有獨立相關(guān)［5］。因此，我科在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥，但不推薦常規(guī)長期使用抗驚厥藥。然而對存在遲發(fā)性癲癇發(fā)作高危因素患者，如既往有癲癇發(fā)作、腦實質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤患者，可給與抗驚厥藥維持治療。

據(jù)報道，aSAH后低鈉血癥的發(fā)生率為10%～30%［6］。aSAH后出現(xiàn)低鈉血癥的機(jī)制有多種。其中腦性鹽耗綜合征是引起低鈉血癥原因之一，它是由于利鈉肽分泌過度引起的因尿鈉排泄過多而導(dǎo)致的低鈉血癥，是轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素［6］。而高鈉血癥可以直接引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，增加細(xì)胞外液的滲透性，使細(xì)胞內(nèi)體積減小，因此也影響患者預(yù)后。因此維持電解質(zhì)平衡，也是術(shù)后并發(fā)癥防治、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

顱內(nèi)感染是開顱術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。Dashti等報道術(shù)前預(yù)防使用抗生素的患者，開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為0.8%～7%，而沒有預(yù)防性使用抗生素的患者，術(shù)

后顱內(nèi)感染的發(fā)生率更高(＞10%)［7］。顱內(nèi)感染原因包括:①術(shù)后并發(fā)腦脊液漏。②手術(shù)時間過長③患者免疫功能低下。④血糖高等等。我院圍手術(shù)期使用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，縮短手術(shù)時間。一旦懷疑顱內(nèi)感染，合理使用抗生素，必要時腰穿鞘內(nèi)注入敏感抗生素。均有效減少顱內(nèi)感染發(fā)生率，低于文獻(xiàn)報道水平。

總之，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥較多，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨改苡行У亟档突颊咝g(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險，提高患者的治療效果，將有助于改善顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者的預(yù)后。

［1］張科，詹仁雅.顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤診治進(jìn)展.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2008.35(5):413－416.

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Prevention and treatment of postoperative complication after Unilateral pterional approach to microsurgical treatment of multiple intracranial aneurysms

XU Fan，ZENG Qun，GUO Ling－zhi，LI Qing，YANG Jia－lin，CHEN Jian－tong，LIU Guo－ping，ZHAO Xue.Department of Neurosurgery，Centre Hospital Of Xiangtan，Xiangtan 411100，China

Objective:To investigate the prevention and treatment of postoperative complication after Unilateral pterional approach to microsurgical treatment of multiple intracranial aneurysms.Methods:The clinical data of 26 patients with multiple intracranial aneurysms from Sept..2006 to Sept..2013 were analyzed，to observe the complications.Results:There were 6(23.07%)cases of cerebral vasospasm，2(7.69%)cases of hydrocephalus，2(7.69%)cases of seizures，4(15.38%)case of hyponatremia，3(1 1.54%)case of hypernatremia，and1(3.85%)cases of intracranial infection postoperatively Conclusions:The major complications after Unilateral pterional approach to microsurgical treatment of multiple intracranial aneurysms includes cerebral vasospasm，hydrocephalus，seizures，ihyponatremia，hypernatremia，and intracranial infection et a1.Operative techniques and postoperative comprehensive management play key roles in improving the clinical outcome and reducing the postoperative complication.

multiple intracranial aneurysms;postoperative;complication

R616.2

B