于世安 孫新

肺癌106例誤診肺結(jié)核臨床分析

于世安 孫新

目的 探討肺癌誤診肺結(jié)核的原因與鑒別要點(diǎn)。方法 對(duì)2010年10月～2013年4月遼寧省鞍山市千山醫(yī)院收治肺結(jié)核住院患者10322例，經(jīng)病理確診為肺癌106例。就肺癌誤診肺結(jié)核的原因及鑒別要點(diǎn)進(jìn)行分析探討。結(jié)果 經(jīng)病理確診為肺癌106例，誤診率為10.3%。誤診結(jié)核類型：?jiǎn)伟l(fā)綜合征13例，占12.3%；血型播散性肺結(jié)核15例，占14.1%；浸潤(rùn)性肺結(jié)核48例，占45.3%；結(jié)核球14例，占13.2%；結(jié)核性胸膜炎16例，占15.1%。結(jié)論 以病灶形態(tài)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線和CT影像學(xué)所見進(jìn)行綜合分析，多數(shù)病例可確診，對(duì)疑難病例應(yīng)多次檢查痰脫落細(xì)胞，做纖支鏡和胸膜活檢等，以達(dá)及早診斷。

肺癌；肺結(jié)核；鑒別診斷

肺癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期診斷較困難，往往易誤診為多種疾病，其中以誤診肺結(jié)核為常見[1]。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高對(duì)肺癌早期診斷，本研究對(duì)我院誤診為肺結(jié)核經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)確診為肺癌106例，對(duì)其誤診原因和鑒別診斷進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月～2013年4月收治肺結(jié)核住院患者10322例，其中106例誤診肺結(jié)核均經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)確診為肺癌。男性75例，女性31例。

1,2 臨床表現(xiàn) 咳嗽多干性嗆咳81例，咯血痰中帶血或痰混血或成口咯血，多呈鮮紅色86例，胸痛多在患側(cè)呈進(jìn)行性加重81例，發(fā)熱48例等。

1.3 確診方式和病理診斷類型

1.3.1 確診方式 痰脫落細(xì)胞陽(yáng)性35例，頸淋巴結(jié)穿刺或摘出活檢20例陽(yáng)性，纖支鏡檢查刷撿或活檢陽(yáng)性25例，胸腔積液癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性11例，胸膜活檢陽(yáng)性5例，肺切除手術(shù)病理確診10例。

1.3.2 病理診斷類型 鱗癌36例，腺癌26例，細(xì)支氣管肺泡癌15例，胸膜間皮瘤26例，未分化癌3例。

2 結(jié)果

其中經(jīng)病理確診為肺癌106例，誤診率為10.3%。誤診結(jié)核類型：?jiǎn)伟l(fā)綜合征13例，占12.3%；血型播散性肺結(jié)核15例，占14.1%；浸潤(rùn)性肺結(jié)核48例，占45.3%；結(jié)核球14例，占13.2%；結(jié)核性胸膜炎16例，占15.1%。

3 討論

目前仍是以胸部X線正側(cè)位和CT片影像學(xué)作為發(fā)現(xiàn)肺癌的主要方法，但胸部X線正側(cè)位片和CT片影像所見非常復(fù)雜，且兩病癥狀、體征X線表現(xiàn)有相同之處，也有不同之處，X線所見往往有“同病異影”或“異病同影”經(jīng)常出現(xiàn)，故臨床易致誤診[2-3]。現(xiàn)就誤診原因及鑒別診斷要點(diǎn)分析如下：（1）中心型肺癌：肺門或支氣管旁腫瘤誤診為淋巴結(jié)結(jié)核?；颊叱鲈\時(shí)X線表現(xiàn)肺門陰影增大變濃，對(duì)肺門部有腫塊影或肺門陰影增大變濃（排除肺內(nèi)病變重疊于肺門時(shí)）的40歲以上者要考慮到有中心型肺癌的可能，應(yīng)及時(shí)做增強(qiáng)CT檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值[4-5]。（2）彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌誤診血行播散型肺結(jié)核，因兩者在X線胸片或CT片表現(xiàn)為雙側(cè)肺野彌漫性大小不等斑點(diǎn)或粟粒狀陰影，或融合成片影。有時(shí)容易混淆。只要仔細(xì)觀察X線所見，一般情況鑒別診斷較為容易，本組15例X線表現(xiàn)肺內(nèi)有散在大小不等的小結(jié)節(jié)影，有的呈粟粒狀影，有的呈小豆粒大的多發(fā)結(jié)節(jié)，且陰影較為致密改變。破似血行播散型肺結(jié)核，故造成誤診[6]。（3）急性血行播散型肺結(jié)核的特征：為結(jié)核菌一次大量侵入血循環(huán)所致，發(fā)病多較急，中毒狀亦較明顯，其X線表現(xiàn)胸片和CT片所見早期多呈網(wǎng)狀，發(fā)病3～4周后則出現(xiàn)粟粒狀陰影，大小形態(tài)基本一致，兩肺廣泛分布，上中野較為均勻分布或密集，當(dāng)病灶發(fā)展到一定大小時(shí)即可見肺野網(wǎng)狀陰影基礎(chǔ)上布滿分散的粟粒狀密度增高的陰影。其特征為陰影大小、分布、密度在兩肺野表現(xiàn)較為均勻一致，即為三均勻X線特征。與細(xì)支氣管肺泡癌X線陰影表現(xiàn)差異較大，鑒別較為容易。（4）球形肺癌誤診結(jié)核瘤：因?yàn)槎呔蔁o何臨床癥狀，即使有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，二者鑒別也十分困難，二者X線表現(xiàn)均可在肺野外周孤立球形陰影，形態(tài)也非常相似[7]。（5）癌性空洞誤診為結(jié)核性空洞：本研究有8例均在斑片或濃片滲出性病變或孤立斑塊狀陰影中病變壞死溶解形成空洞，有時(shí)在X線影像特征性不典型較難確定空洞性質(zhì)，而致誤診。（6）癌性胸腔積液誤診為結(jié)核性胸膜炎，二者通常容易鑒別，均常有咳嗽、胸痛、氣短、胸腔積液等，X線均有相應(yīng)積液征象。癌性胸水多為血性，本組病例均為血性，增長(zhǎng)迅速，胸痛有進(jìn)行性加重，伴氣短，常無發(fā)熱和中毒癥狀，抗結(jié)核治療無效。胸液中易查到癌細(xì)胞，但須多次檢查陽(yáng)性率較高，即可確診。

本研究對(duì)106例肺癌誤診肺結(jié)核誤診原因和相關(guān)鑒別診斷進(jìn)行了分析探討，本研究認(rèn)為在臨床門診對(duì)初治患者如能注意以下幾點(diǎn)，則有利于肺癌的診斷與結(jié)核的鑒別：（1）臨床癥狀與肺癌早期特異性表現(xiàn)。(2)X線和CT片影像所見不典型易誤診。（3）結(jié)核好發(fā)部位在上葉尖背段、下葉背段，很少發(fā)生在上葉前段、中葉、舌葉，故此部位有病變時(shí)肺癌可能性大。（4）肺癌早期階段和某些生長(zhǎng)較慢類型病例易誤診。（5）本組106例纖支鏡和胸膜活檢試驗(yàn)：肺癌陰性率高71.7%，陽(yáng)性或弱陽(yáng)性占28.3%。同期106例肺結(jié)核（不分類型）纖支鏡和胸膜活檢試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性占65.1%，陽(yáng)性或弱陽(yáng)性占26.4%，陰性占8.5%[8]。表明肺癌患者陰性反應(yīng)明顯高于肺結(jié)核，而肺結(jié)核患者強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)明顯高于肺癌患者。因此本研究認(rèn)為纖支鏡和胸膜活檢試驗(yàn)對(duì)肺癌與肺結(jié)核鑒別診斷有重要參考價(jià)值。

[1] 許愷，王伯源，白德波，等.X線與CT診斷中央型肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)和價(jià)值分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（9）：1718-1719.

[2] 唐潔神，高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：371.

[3] 王晉舜.不典型肺癌肺結(jié)核15例分析[J].臨床肺科雜志,2009(5): 608.

[4] 謝惠安,陽(yáng)國(guó)太,林善梓.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010，4（12）：260-261.

[5] 馬祥勤.肺癌并肺結(jié)核32例臨床病理分析[J].臨床肺科雜志,2009 (5):463.

[6] 董漢奎,劉茜.肺癌與肺結(jié)核引起肺不張的對(duì)照研究[J].臨床肺科雜志,2009(4):393-394.

[7] 劉同論.實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2010，2（7）：551.

[8] 孫茂林,任風(fēng)云,馮志剛.肺癌46例誤診分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志, 2009(5):1227.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.042

遼寧 114000 遼寧省鞍山市千山醫(yī)院 （于世安 孫新）