黃揚(yáng) 李海生 李建新 楊曉毅

閉合復(fù)位空心螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折

黃揚(yáng) 李海生 李建新 楊曉毅

目的觀察閉合復(fù)位空心螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床療效和安全性。方法采用克氏針撬撥復(fù)位空心螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折患者40例40足，男25例，女15例；年齡25～60歲，平均（38.5±13.6）歲。左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折25例。病程2～11 d，平均（5.4±1.6）d。結(jié)果本組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均（16.5±3.6）個月。手術(shù)時間 30～45 min，平均（38.5±7.6）min。術(shù)后 40 例患者的B?hler角和Gissane角均恢復(fù)正常。所有患者的骨折均在11周內(nèi)愈合，未發(fā)生感染及螺釘松動等并發(fā)癥。術(shù)后12個月隨訪時按照Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)28例、良9例、可3例。結(jié)論閉合復(fù)位空心螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折手術(shù)時間短、療效滿意、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

跟骨骨折;骨折固定術(shù);微創(chuàng)性;撬撥復(fù)位

跟骨骨折是臨床最常見的附骨骨折，約占全身骨折的2%，約占跗骨骨折的60%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率在20%以上[1]，治療難度較大。2010年1月-2012年3月，我們采用閉合復(fù)位空心螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折40例，取得了滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例，男 25例，女 15例。年齡25～60歲，平均（38.5±13.6）歲。經(jīng)X線檢查，本組均為單側(cè)閉合性SandersⅡ型跟骨骨折[2]，其中左側(cè)骨折者15例，右側(cè)骨折者25例。本組患者損傷原因均為高處墜落，患者的主要臨床表現(xiàn)為足跟部疼痛、腫脹，行走困難，伴有明顯的皮下瘀斑。病程2～11 d，平均（5.4±1.6）d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線和CT檢查。局部無水皰，腫脹較輕者入院后盡快手術(shù)；有水皰形成，腫脹嚴(yán)重者，入院后即抬高患肢，同時給予脫水藥物，等腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，采用腰麻或硬膜外麻醉，患者側(cè)臥，患側(cè)在上，患側(cè)大腿上止血帶。在C形臂X線機(jī)透視下，先從跟骨后上方跟腱止點(diǎn)外側(cè)向前平行于足側(cè)面打入1枚直徑3.5 mm的克氏針。然后在與第1枚克氏針同一平面的跟腱止點(diǎn)內(nèi)側(cè)，平行于第1枚克氏針向跟骨內(nèi)打入1枚直徑2.5 mm的克氏針，2枚克氏針針均不超過骨折線。術(shù)者一手握住患足前部，一手握住2枚克氏針和足后部，通過撬撥將塌陷的骨塊復(fù)位，恢復(fù)Bǒhler角和Gissane角。透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后將第2枚克氏針繼續(xù)向跟骨內(nèi)打入穿過骨折線并臨時固定。然后在第1枚克氏針遠(yuǎn)側(cè)1 cm處再打入1枚直徑2.5 mm的克氏針，穿過骨折線固定。拔出第1枚克氏針，活動患足，透視確認(rèn)固定可靠后分別以2枚直徑2.5 mm的克氏針為導(dǎo)針鉆入2枚合適長度的空心螺釘。固定完成后，再次透視確認(rèn)復(fù)位及固定滿意后，拔出剩余的2枚克氏針。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，并以短腿石膏托將患肢固定于功能位，連續(xù)應(yīng)用2 d抗生素。從術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸鍛煉，4周后去除石膏，同時開始踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸鍛煉，7周后開始不負(fù)重功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況確定負(fù)重時間。

1.2.4 療效評定 采用Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，從疼痛和功能2個方面評定患者的足部功能，其中功能涉及步態(tài)、穩(wěn)定性、支撐、跛行、穿鞋、上臺階、地形、外形和運(yùn)動9項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

2 結(jié)果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～2 4個月，平均（16.5±3.6）個月。手術(shù)時間 30～45 min，平均（38.5±7.6）min。術(shù)后40例患者的Bǒhler角和Gissane角均恢復(fù)正常。所有患者的骨折均在11周內(nèi)愈合，未發(fā)生感染及螺釘松動等并發(fā)癥。術(shù)后

12個月隨訪時按照上述標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)28例、良9例、可3例。

3 討論

跟骨是足縱弓的后側(cè)部分，它的形態(tài)和位置對足的負(fù)重和足弓的形成有較大影響。跟骨與距骨所構(gòu)成的距下關(guān)節(jié)復(fù)合體是維持足部穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，也是人體重要的承重結(jié)構(gòu)。同時由于跟骨為不規(guī)則骨，外側(cè)壁很薄，因此容易因垂直壓縮引力損傷引發(fā)骨折[4]。骨折發(fā)生后跟骨的高度、長度及寬度均發(fā)生變化，造成距下關(guān)節(jié)面不平整，Gissane角縮小或增大，Bǒhle角減小、消失甚至反角。臨床治療的目的就是盡快恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)和結(jié)構(gòu)，避免跟骨骨折畸形愈合導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能障礙。

跟骨骨折的分型方法較多，總數(shù)在20種以上。Sanders分型是目前臨床最常用的分型方法之一，它最大的優(yōu)勢在于可以充分地反映跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷情況，有利于臨床醫(yī)生選擇治療方式以及進(jìn)行療效比較。SandersⅡ型跟骨骨折塌陷較輕，是Sanders分型中損傷較輕的一種類型，通過撬撥復(fù)位即可恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整[5]。

對于跟骨骨折，以往臨床多采用非手術(shù)方法治療，但常常遺留足弓塌陷和距下關(guān)節(jié)面不平整等畸形，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，足部功能無法恢復(fù)正常[6]。經(jīng)過了一系列的改進(jìn)和變化之后，目前大多學(xué)者認(rèn)為對有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[7]。臨床常用的治療跟骨骨折的手術(shù)方法包括閉合復(fù)位內(nèi)固定、開放復(fù)位內(nèi)固定及關(guān)節(jié)融合術(shù)[8]?？耸厢槂?nèi)固定難以維持復(fù)位，容易松動，而且針尾留在體外容易發(fā)生感染，導(dǎo)致骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定固定牢固，但術(shù)中需廣泛剝離骨膜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易發(fā)生切口皮膚壞死、創(chuàng)口感染鋼板外露等并發(fā)癥；關(guān)節(jié)融合術(shù)屬于姑息性手術(shù)，將造成患肢傷殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。空心螺釘固定避免了克氏針固定不牢靠及鋼板固定創(chuàng)傷大的問題，目前已被臨床廣泛采用[11-12]。但對于移位明顯、塌陷嚴(yán)重的SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折，閉合復(fù)位空心螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定并不能取得滿意的治療效果，而應(yīng)采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

閉合復(fù)位空心螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折手術(shù)時間短、療效滿意、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.2.058

廣東 510440 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨科 （黃揚(yáng) 李海生 李建新 楊曉毅）