劉敬西 南云廣 劉大林

目前，國外對甲狀腺全切除術治療甲狀腺癌的療效肯定[1-3]，雖然國內(nèi)對甲狀腺全切除術的臨床應用特別是對甲狀腺良性疾病的治療存在一定爭議，但是隨著對甲狀腺相關疾病的認識提高和外科手術技巧的不斷進步，國內(nèi)近年開展的甲狀腺全切除術逐漸增多。如何保護甲狀旁腺、減少甲狀旁腺損傷和避免術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退已成為重要問題。本研究對行甲狀腺全切除術28例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月-2013年1月在江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院行甲狀腺全切除術患者28例，其中男性8例；女性20例；年齡28～72歲，平均年齡43.5歲，第1次手術19例，第2次手術9例。術后病理示分化型甲狀腺癌13例（乳頭狀癌9例、濾泡狀癌4例），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，橋本氏病合并甲狀腺腫6例。

1.2 方法 采用氣管插管全身麻醉，取肩高、頸過伸位，胸骨上1～2cm頸橫紋處中線對稱的弧形切口，于頸闊肌下剝離皮瓣，向上至甲狀軟骨上緣，向下至胸鎖關節(jié)處。在甲狀腺內(nèi)外膜間分離，先切斷、結(jié)扎甲狀腺中靜脈；再游離甲狀腺上極，處理甲狀腺上血管，處理甲狀腺下動靜脈時，緊貼甲狀腺分離，避免大塊結(jié)扎。鈍性分離氣管前間隙，切斷峽部及懸韌帶；仔細解剖甲狀旁腺、注意保護甲狀旁腺及其血供。分別緊貼腺體、保留后被膜分離、切除一葉腺體。術后檢測血鈣及甲狀旁腺激素（PTH）。

2 結(jié)果

全組患者均痊愈出院，手術平均時間為73～214min，平均（118.4±26.5）min，術中出血 40～250ml，平均 130ml。1 例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術后查血鈣及PTH下降，但無手足麻木感及抽搐。1例甲狀腺乳頭狀癌二次手術后出現(xiàn)暫時性手足麻木，無明顯手足抽搐發(fā)生，查血鈣及PTH均下降。2例住院時給予補鈣治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1周出院，出院后未再補鈣治療，2例患者術后1個月復查PTH均正常。無呼吸困難、聲音嘶啞及飲水嗆咳發(fā)生。

3 討論

甲狀腺全切除術主要用于甲狀腺癌尤其是雙側(cè)多發(fā)或有遠處轉(zhuǎn)移、對原發(fā)性甲狀腺功能亢進合并突眼、甲狀腺呈廣泛多發(fā)的結(jié)節(jié)性改變，無正常的甲狀腺組織的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與橋本氏病患者。目前國外對甲狀腺全切除術治療分化型甲狀腺癌的療效肯定，認為術后無復發(fā)的生存時間高于非全切患者[4]。甲狀腺全切除術能保證原發(fā)灶切除的徹底性，避免了局部復發(fā)，也有利于甲狀腺癌患者的術后隨訪及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的進一步治療。國內(nèi)對甲狀腺全切除術的臨床應用特別是對甲狀腺良性疾病的治療存在一定爭議。支持甲狀腺全切除的學者認為甲狀腺全切除術的手術并發(fā)癥并不增加[5]，而復發(fā)后二次手術的并發(fā)癥發(fā)生率較高；反對者認為甲狀腺全切除術可能增加術后并發(fā)癥，延長住院時間、增加醫(yī)療費用、影響患者的生活質(zhì)量[6]。對甲狀腺功能亢進癥合并突眼患者，甲狀腺全切除術可減輕眶后組織炎癥細胞浸潤，防止眼病加劇，有利于突眼的進一步治療[7]。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏病，當甲狀腺呈廣泛多發(fā)的結(jié)節(jié)性改變,無正常的甲狀腺組織時,也可行甲狀腺全切除術。

甲狀腺全切除術嚴重并發(fā)癥包括甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)易損傷部位有3個：（1）喉返神經(jīng)入喉處；（2）喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處；（3）甲狀腺下極，喉返神經(jīng)行走位置較淺處[8]。對腫塊較大者切除前主動解剖、暴露喉返神經(jīng)可以減少喉返神經(jīng)損傷。

每個人甲狀旁腺多為2對4個，呈扁豆形，長約4～8mm，棕黃色，一般位于甲狀腺包膜與氣管前筋膜之間。上甲狀旁腺位置相對恒定，大多位于甲狀腺背面的甲狀軟骨下角水平，而下甲狀旁腺位置相對不穩(wěn)定，但多位于甲狀腺背面下1/3部分及甲狀腺下極外側(cè)近甲狀腺下動脈入腺體處。甲狀旁腺表面覆有薄層的結(jié)締組織被膜。被膜的結(jié)締組織攜帶血管、淋巴管和神經(jīng)伸入腺內(nèi)，成為小梁，將腺分為不完全的小葉。對甲狀旁腺的保護不僅要識別、保留甲狀旁腺，還要注意保護甲狀旁腺的血供。甲狀旁腺的血液供應主要來自甲狀腺下動脈以及與甲狀腺上動脈的吻合支，但80%的甲狀旁腺甲狀腺下動脈是其供血的唯一血管，手術結(jié)扎了甲狀腺下動脈主干，或手術操作不慎引起血管痙攣，都可影響甲狀旁腺血運，導致腺體缺血、梗塞或壞死。因此保護甲狀旁腺的血液血供，處理血管應該盡可能地在分支水平[9]，緊貼甲狀腺離斷血管特別避免結(jié)扎甲狀腺下動脈主干對于甲狀旁腺功能意義重大。采用精細被膜解剖法行甲狀腺囊內(nèi)切除對保護甲狀旁腺有重要意義，應緊靠緊貼腺體處理甲狀腺血管，注意保留其小分支及供應甲狀旁腺的血管，盡量做到不損傷血管，多可保留甲狀旁腺的血供。

綜上所述，正確識別甲狀旁腺、保護甲狀旁腺及其血供是防止甲狀旁腺損傷、保證手術成功的關鍵。

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