余劍文

隨著社會的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的快速增長，交通事故等造成的意外傷害逐年增多，其中顱腦損傷是最常見的意外傷害之一。重癥顱腦損傷是指傷后格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分的顱腦損傷患者。此類患者傷情復(fù)雜，發(fā)展迅速，且常合并其他臟器的損傷，故病情危重，具有較高的致殘率和病死率。有文獻(xiàn)報(bào)道重癥顱腦損傷的病死率可達(dá)到35%左右[1]。本研究對ICU收治的GCS為3～8分的108例重型顱腦損傷者的治療情況進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重癥醫(yī)學(xué)科2009年1月-2012年12月收治的重型顱腦損傷患者108例，其中，男85例，女23例,年齡8～76歲,平均（42.5±10.2）歲。按重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組所有患者入院時格拉斯哥評分(GCS)均≤8分，其中GCS評分6～8分66例，3～5分42例。致傷原因最多見為交通事故82例(75.9%)，其余依次為：墜落傷和跌傷15例(13.9%)，打擊傷5例（4.6%），其他傷 6例（5.6%）。損傷類型：閉合傷 90例（83.3%），開放性損傷18例（16.7%）。所有患者均進(jìn)行CT檢查，廣泛腦挫傷84例，硬膜外血腫22例，硬膜下血腫19例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫25例，腦疝38例，原發(fā)性腦干損傷12例。合并胸部閉合傷15例，腹部損傷12例，四肢、脊柱、骨盆骨折22例，休克18例。本組病人病情危重，均有不同程度呼吸改變（呼吸不規(guī)則或呼吸衰竭）、血壓不穩(wěn)定、休克等，有合并傷的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。

1.2 治療情況

1.2.1 一般治療 所有患者接診后即施行搶救措施，保持氣道通暢，必要時氣管插管，呼吸機(jī)支持，行必要的抗休克治療，合并骨折的妥善固定，并及時行CT檢查。有手術(shù)指證的行急診手術(shù)，手術(shù)方式有開顱血腫清除、腦挫傷灶清除、去骨瓣減壓術(shù)。有合并傷的行相關(guān)手術(shù)治療。給予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、促醒治療，防治并發(fā)癥如肺部感染、應(yīng)激性消化道出血等。

1.2.2 重癥監(jiān)護(hù)治療措施 患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，無手術(shù)指證者直接收住ICU。進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，血壓不穩(wěn)定者給予多巴胺維持血壓。加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)護(hù)，行氣管插管或氣管切開保持氣道通暢，存在呼吸功能不全的患者予呼吸機(jī)輔助呼吸。所有患者均行中心靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。予亞低溫冬眠治療，控制直腸溫度在32～35℃。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極防治并發(fā)癥，如肺部感染、應(yīng)激性上消化道出血等。

2 結(jié)果

本組108例患者中，存活84例，存活率77.8%，死亡24例，死亡率為22.2%。存活患者按GOS評分評定，恢復(fù)良好（5分）45例（41.7%），中殘（4分）14例（13.0%），重殘（3分）17例（15.7%），植物生存（2分）8例（7.4%）。

3 討論

顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，但死殘率則處于第1位[2]。重型顱腦損傷占急性顱腦損傷的13%～21%，病死率可高達(dá)36.8%～64.3%，救治相當(dāng)困難[3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診療技術(shù)的提高，病死率有所降低。但因其有較高的死殘率，應(yīng)高度重視。重型顱腦損傷救治的成功率受損傷類型、部位，腦損傷的嚴(yán)重程度，處理是否及時、妥當(dāng)，患者年齡因素等多因素影響。ICU在重型顱腦損傷的救治發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，重型顱腦損傷患者應(yīng)做到院前積極搶救，及時手術(shù)，盡早進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療[4]。

3.1 重視及時必要的緊急處理傷后1h為重型顱腦損傷病人第1個死亡高峰期，故及時必要的緊急處理十分重要，被稱為“黃金1小時”，必須分秒必爭搶救病人[5]。根據(jù)傷情,進(jìn)行快速全身檢查及針對重點(diǎn)部位的檢查，快速、準(zhǔn)確地判斷傷情。對危及生命的即行搶救，保持氣道通暢，必要時氣管插管，輔助通氣。重型顱腦損傷可引起神經(jīng)源性肺水腫，或嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克引起ARDS，合并胸部損傷等，均可產(chǎn)生低氧血癥，加重組織損傷，加重腦水腫。所以為保持呼吸道通暢，必要的呼吸功能支持在重型顱腦損傷救治中非常重要。同時進(jìn)行抗休克治療，合并骨折的行骨折妥善固定。盡早進(jìn)行頭胸腹部CT檢查。

3.2 及時的手術(shù)治療及多發(fā)傷處理要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,對有手術(shù)指證的，應(yīng)及時行手術(shù)治療，對廣泛腦挫傷、顱內(nèi)壓過高出現(xiàn)腦疝的，應(yīng)行去大骨瓣減壓術(shù)。在處理顱腦損傷的同時，不能忽視合并胸腹部損傷的診斷及處理。應(yīng)遵循多發(fā)傷的救治原則，突出“救命為根本”，強(qiáng)調(diào)損害控制性手術(shù)，倡導(dǎo)快速、微創(chuàng)、分期手術(shù)的策略[6]。

3.3 重癥監(jiān)護(hù)與治療在重型顱腦損傷患者救治中的作用ICU主要收治范圍是生命征不穩(wěn)定的，需對生命征進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測和支持的患者，存在多器官功能障礙或衰竭需要進(jìn)行器官功能支持的患者，其配備大批對危重病人監(jiān)測和支持的先進(jìn)設(shè)備，為重癥患者救治提供很好的條件，在重型顱腦損傷患者救治中擁有無可比擬的優(yōu)勢。對重型顱腦損傷的救治，以下幾點(diǎn)重癥監(jiān)護(hù)與治療措施非常關(guān)鍵：（1）嚴(yán)密的監(jiān)測，包括生命征、意識、瞳孔的監(jiān)測，及血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測，避免低氧血癥、低血壓加重腦損傷。GCS評分根據(jù)睜眼、言語和運(yùn)動3項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行檢查評分，是顱腦損傷病情評估的重要手段，對預(yù)后判斷有很大的意義。有研究表明GCS≤8分重型顱腦損傷患者的死亡率在25%以上，而GCS≤3分的特重型顱腦損傷患者的死亡率在50%以上，且生存患者的生存質(zhì)量差[7]。ICU對重癥患者的監(jiān)測手段有明顯的優(yōu)勢，能及早發(fā)現(xiàn)病情變化，保證治療措施有效實(shí)施。（2）保證氣道通暢和呼吸機(jī)支持。重型顱腦損傷患者因氣道保護(hù)反射失，易引起嘔吐、誤吸，有研究說明氣道保護(hù)反射與意識狀況相關(guān)，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的最佳措施是氣管插管。因此GCS評分≤8分的重型顱腦損傷患者，應(yīng)行氣管插管以保持氣道通暢[8]。長時間未能拔除氣管插管的，盡早行氣管切開。必要時給予呼吸機(jī)支持，糾正低氧血癥。（3）亞低溫治療是重型顱腦損傷的治療的重要措施，控制直腸溫度在32℃～35℃。體溫降低可降低腦耗氧量，亞低溫療法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱腦損傷患者中[9]，對重型顱腦損傷患者的術(shù)后治療具有肯定的臨床療效，是最重要的腦保護(hù)策略。要盡早采取降溫措施，傷后6小時內(nèi)進(jìn)行治療的療效更好，而傷后3小時進(jìn)行治療具有最佳治療時間窗，因此其療效也最好[10]。本組有97例進(jìn)行了亞低溫治療，使用降溫毯進(jìn)行全身降溫，并給予氯丙嗪+異丙嗪持續(xù)微泵注射，控制直腸溫度在32℃～35℃，效果良好。（4）重視并發(fā)癥的防治，包括肺部感染、尿路感染、應(yīng)激性消化道出血、腎功能不全、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的防治。

綜上，重型顱腦損傷因有較高的致殘致死率，應(yīng)采取及時正確的綜合措施。ICU重癥監(jiān)護(hù)與治療對重型顱腦損傷救治發(fā)揮了重要的作用，有利于提高降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

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