王永波

前臂輾壓性撕脫傷屬于高能量損傷，損傷部位包括大面積皮膚撕脫傷、嚴(yán)重骨折、神經(jīng)血管、肌腱、深部肌肉等治療困難[1]。本院2007年5月-2012年5月針對30例前臂輾壓性撕脫傷患者實(shí)施期急診徹底清創(chuàng)、骨折固定、一期神經(jīng)組織血管重建，采用游離皮瓣、帶蒂皮瓣或全層皮植皮等方法治療，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，其中男性18例，女性12例;年齡17～52歲，平均25.6歲。按照Gustilo分型：Ⅱ型8例，ⅢA 6例，ⅢB 11例，ⅢC 5例。30例均為肌肉組織、肌腱的撕裂性損傷和大面積皮膚挫傷性撕脫，其中11例并發(fā)手腕部位損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 急診清創(chuàng)重建手術(shù) 30例患者均于傷后平均2.2h內(nèi)在全麻或臂叢麻醉下行急診清創(chuàng)術(shù)，清除創(chuàng)失活或污染組織，用雙氧水沖洗創(chuàng)面，待全部組織有活性后行組織重建術(shù)[2]。將能解剖復(fù)位的骨折行鋼板內(nèi)固定;單發(fā)骨損傷骨折，行支撐鋼板內(nèi)固定;尺骨，橈骨同時(shí)骨折，行髓內(nèi)或螺釘固定。對尺，肱動脈損傷行血管吻合修復(fù);橈動脈損傷者則預(yù)留供游離皮瓣吻合血管外，其余同上。部分肌腱缺損、斷裂者均行直接修復(fù)或相同功能肌腱調(diào)整修復(fù)或行肌腱移植術(shù)?？芍苯游呛系纳窠?jīng)行神經(jīng)外膜縫合術(shù)，不可吻合的神經(jīng)固定兩端，行延期神經(jīng)移植修復(fù)。采用功能良好的皮膚、肌肉和筋膜覆蓋主要神經(jīng)、血管和肌腱裸露處，局部皮膚調(diào)整后行拉攏縫合，剩余開放創(chuàng)面用凡士林紗布保護(hù)，深部創(chuàng)腔處置引流管；對腕部骨折或關(guān)節(jié)脫位者實(shí)施復(fù)位內(nèi)固定[3]。

1.2.2 延期閉合創(chuàng)面 急診術(shù)平均7.5h內(nèi)采用不同術(shù)式創(chuàng)面愈合，其中髂腹溝帶蒂皮瓣移植6例；雙側(cè)髂腹溝全層皮移植13例；股前外側(cè)皮瓣游離植皮9例，伸腕、伸指、伸拇功能重建2例。

1.2.3 康復(fù)治療 術(shù)后前7～14d予以短波電療或紅外線照射；術(shù)后21～28d進(jìn)行手腕關(guān)節(jié)與肌腱的主動，被動性鍛煉；術(shù)后28～42d轉(zhuǎn)入康復(fù)理療[5]。

1.2.4 療效評定 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科上肢斷肢再植標(biāo)準(zhǔn)評定療效[6]，其中包括外形、關(guān)節(jié)活動度、肌張力、個人感覺及工作狀況進(jìn)行綜合評分：優(yōu)，80～100分；良，60～79；差，＜60分。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后15～30個月隨訪，肢體和移植皮瓣均存活，康復(fù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科上肢斷肢再植標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效：優(yōu)15例，良14例，差1例，優(yōu)良率為96.7%。

3 討論

3.1 急診清創(chuàng)術(shù)的注意事項(xiàng) 充分徹底清創(chuàng)是組織重建的基礎(chǔ)，對回縮組織仔細(xì)排查，避免漏掉失活組織；肢體供血功能恢復(fù)后須細(xì)查清創(chuàng)組織端面的血供活力[7]。

3.2 早期神經(jīng)、肌腱修復(fù)體會 為避免二期修復(fù)形成組織攣縮敦化、缺損，瘢痕粘連等因素造成修復(fù)困難，本組患者治療時(shí)對肌腱、神經(jīng)損傷行一期修復(fù)重建；對協(xié)同肌移位或須行神經(jīng)移植術(shù)患者選擇延期閉合創(chuàng)面。原因如下：（1）神經(jīng)移植手術(shù)要求高，術(shù)后須有優(yōu)良組織覆蓋，行一期神經(jīng)移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；選擇延期閉合創(chuàng)面時(shí)進(jìn)行神經(jīng)移植術(shù)，不僅能保證神經(jīng)缺損修復(fù)，也可保證修復(fù)質(zhì)量。（2）延遲一期實(shí)施協(xié)同肌移位功能重建可避免急診術(shù)前臂創(chuàng)傷加重。

3.3 延期閉合創(chuàng)面的方法選擇 創(chuàng)面開放期須細(xì)致設(shè)計(jì)兩側(cè)皮膚及血供組織對重建組織的有效覆蓋[8]。根據(jù)組織覆蓋要求與功能恢復(fù)選擇閉合創(chuàng)面方法：創(chuàng)面血供好，無重要組織裸露，且不影響后期功能恢復(fù)可選用全厚皮移皮閉合創(chuàng)面；反之則采用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

綜上所述，針對前臂輾壓性撕脫傷，采用早期急診徹底清創(chuàng)、骨折固定、一期神經(jīng)組織血管重建，采用游離皮瓣、帶蒂皮瓣或全層皮植皮等方法治療，臨床療效良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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