頓馭光 王運(yùn)杰

主動脈夾層以突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛為典型癥狀，其引起原因為主動脈中層出現(xiàn)囊性壞死，或者退行性病變，導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂的出現(xiàn)，血液從這一撕裂口直接灌注到動脈壁中，從而導(dǎo)致在內(nèi)膜、中層及外膜間出現(xiàn)假腔，這一假墻可以順逆兩個方向?qū)χ鲃用}各個分支進(jìn)行擴(kuò)展，那么這也就導(dǎo)致臟器灌注不足、瓣葉關(guān)閉不全或者是填塞綜合征等的出現(xiàn)[1]。近年來，收治主動脈夾層患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，對于臨床醫(yī)師判斷帶來很大困惑。筆者回顧性分析了23例主動脈夾層患者的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例（男14例，女9例）患者，年齡37～86歲，既往有高血壓病17例，糖尿病7例，馬方綜合征2例。所有患者經(jīng)過電子計算機(jī)斷層掃面以及彩色多普勒超聲心動圖檢測之后，均確定為主動脈夾層。其主動脈的外徑最大4.3～13.1cm，其左心室舒張期末的內(nèi)經(jīng)為42～89mm，平均（64.5±12.9）mm。

1.2 臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)者17例，均以突發(fā)劇烈胸痛、背痛、腹痛起病，伴大汗、休克或高血壓等癥狀。不典型癥狀者6例，其中胸骨后不適3例，腹痛1例，左側(cè)胸痛1例，腰痛并血尿1例，均緩慢起病，沒有明顯血液動力學(xué)影響，分別以胃炎、胃－食管反流病、胸膜炎、泌尿系感染，腹痛原因待查誤診誤治。典型發(fā)病者明確診斷時間平均5.5h，非典型發(fā)病者平均29h。

1.3 輔助檢查 本組23例患者行超聲心動圖檢查10例，其中6例可顯示主動脈內(nèi)膜撕裂形成的內(nèi)膜瓣將主動脈夾層分為真腔和假腔。CT血管造影（CTA）檢查15例，MRI血管造影檢查8例，能直接顯示主動脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕裂的部位和剝離的內(nèi)膜片或血栓。

1.4 治療方法 所有患者均采用控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜、支持治療等內(nèi)科保守治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過分析，這23例患者中Ⅰ型4例（17%），Ⅱ型3例（13%），Ⅲ型16例（70%），其中典型臨床表現(xiàn)者17例（74%），不典型臨床表現(xiàn)者6例（26%）。23例患者經(jīng)過內(nèi)科保守治療后，在住院期間死亡9例（39%）。

3 討論

主動脈夾層是嚴(yán)重的心血管疾病之一，多數(shù)患者在急性期死亡，1周內(nèi)死亡率60%～70%，3個月死亡率可達(dá)90%，近年來隨著該病的診斷和治療方法的進(jìn)展，3個月死亡率已降至25%～35%，5年生存率可達(dá)50%。因此早期明確診斷為治療爭取了較充分的時間[2]。目前對于主動脈夾層的發(fā)病因素主要可以分為兩個方面：(1)先天性因素：就目前來說，主動脈夾層的先天性因素主要是4種遺傳性結(jié)締組織疾病對主動脈壁產(chǎn)生了影響，其中包括有主動脈瓣二葉畸形、馬凡氏綜合征、家族性無癥狀性主動脈分離以及ED綜合征；(2)后天性因素：導(dǎo)致主動脈夾層出現(xiàn)的后天性因素主要包括有高血壓、吸食成癮性藥物、外傷、動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、感染以及醫(yī)源性損傷。其中醫(yī)源性損傷包括有瓣膜置換、主動脈內(nèi)球囊泵、動脈導(dǎo)管檢查以及冠狀動脈胖路術(shù)。這些因素中外傷或者是濫用可卡因?qū)е轮鲃用}夾層出現(xiàn)的病例很少。其中最常見的，也是最重要的一個因素是高血壓，特別是在遠(yuǎn)端夾層中更常見，據(jù)調(diào)查高血壓存在于70%～90%主動脈夾層患者中[3-4]。筆者通過對23例確診主動脈夾層患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有6例患者臨床表現(xiàn)不典型，其發(fā)病原因如年齡、高血壓、糖尿病、動脈硬化的程度以及死亡率、夾層類型與典型發(fā)病者沒有區(qū)別，但是確診時間明顯延長。近年來，隨著人口老齡化、糖尿病的高發(fā)等因素，該疾病的癥狀往往不很典型，給臨床醫(yī)生的判斷帶來很大的困擾。本文中6例不典型發(fā)病患者均因不同原因就診于非心血管科室，延誤了早期診斷和治療的時機(jī)。因此如臨床工作中遇到以下情形需高度警惕主動脈夾層的可能，需進(jìn)一步行CTA、MRI等檢查予以證實：(1)發(fā)病后血壓升高或者休克的患者；(2)癥狀不典型，疼痛多為持續(xù)性，煩躁不安，不能用心絞痛、常見的腹部疾病等解釋；(3)伴有胸痛的急性腦血管??；(4)一般常規(guī)治療癥狀不能緩解者；(5)胸片提示縱隔明顯增寬者[5]。正確的診斷是治療的根本，因此應(yīng)重視癥狀不典型主動脈夾層的診斷，進(jìn)一步提高該疾病的生存率。

由于本文入選患者少，非典型臨床表現(xiàn)者比例不高（26%），其臨床意義尚待進(jìn)一步研究，以能夠進(jìn)一步對非典型主動脈夾層進(jìn)行認(rèn)識。、

[1]Braunwald.心臟病學(xué)[M].5版.陳灝珠譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1408-1415.

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