雷賽云 譚文甫

股骨粗隆間骨折(inter trochanteric fracture of femur，IFF)又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是臨床常見的髖部骨折，約占全身骨折的2%[1]。IFF是老年人常見的骨折,隨著社會老齡化的發(fā)展，現(xiàn)代交通工具不斷增多提速等，使粗隆間骨折的機率不斷呈上升趨勢,據(jù)資料統(tǒng)計，預計到2025年亞洲IFF發(fā)生率占髖部骨折總百分比將達到37%，到2050將高達45%[2]。IFF的分型種類很多,目前為大家熟知并廣泛應用于臨床的有以下5種:Evans分型(1949),Boyd-Griffin分型(1949),Jensen分型(1975),Kyle分型(1979),AO分型(1981)。目前常用的為AO分型Evans分型。其中AO分型[3]將股骨粗隆間骨折歸為A類骨折。A1型:經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡單骨折,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐,外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。（1）骨折線延伸至粗隆間線;（2）骨折線通過大粗隆;（3）骨折線位于小粗隆下部。A2型:經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折,內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個平面上破裂,但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。（1）有一內(nèi)側(cè)骨折塊;（2）有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊;（3）向小粗隆下延伸超過1cm。A3型:反粗隆間骨折,骨折線通過骨外側(cè)骨皮質(zhì)。（1）近端、斜形;（2）簡單、橫形;（3）粉碎[4]。

由于粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，而老年患者常合并有骨質(zhì)疏松癥、高血壓病、糖尿病、肺部疾病等，非手術治療需長期臥床,發(fā)生并發(fā)癥和死亡率高, 且愈合后較多發(fā)生髖內(nèi)、外翻及短縮畸形或膝關節(jié)僵硬。因此對于IFF，目前主要采用手術治療，使骨折端盡可能解剖復位，提高骨折穩(wěn)定性,以便患者早期下床活動，減少長期臥床所致的并發(fā)癥。

一直以來，人們認為決定股骨粗隆間骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的關鍵因素是包含小粗隆、股骨距在內(nèi)的后內(nèi)側(cè)骨折塊,認為復位后內(nèi)側(cè)骨折塊是獲得術后早期穩(wěn)定性和長期優(yōu)良效果的關鍵。自從2004年Gotfried[5]自提出外側(cè)壁的概念，外側(cè)壁受到了學者們的廣泛重視和關注，多數(shù)學者一致認為外側(cè)壁是決定粗隆間骨折穩(wěn)定性的關鍵因素，如鄭曉勇等[6]通過對46例不穩(wěn)定型順向股骨粗隆間骨折手術患者療效的研究，探討股骨大粗隆外側(cè)壁是否完整與股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療療效的關系認為,股骨粗隆間骨折是否合并外側(cè)壁破裂與臨床療效關系密切，術前應檢查明確外側(cè)壁是否完整，選擇適當?shù)膬?nèi)固定方式和器材，術中應盡量避免醫(yī)源性損傷股骨大粗隆。因此，本文對外側(cè)壁的概念以及分型、破裂的原因及影響、對粗隆間骨折內(nèi)固定方式選擇的影響及外側(cè)壁骨折的預防和處理等作一介紹。

1 概念及分型

股骨粗隆外側(cè)壁，簡稱外側(cè)壁，其概念最早是由以色列醫(yī)生Gotfried[5]于2004年提出的，并且認為外側(cè)壁在行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術時有決定穩(wěn)定性的關鍵作用，但其并沒有提出外側(cè)壁的具體范圍。Im[7]及Palm[8]后來通過臨床實驗相繼驗證了外側(cè)壁的作用，并提出在解剖上外側(cè)壁是指上至股外側(cè)肌嵴，與大粗隆相接，下至小粗隆中點平面的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。

Gotfried[5，9]、Palm等[8]依據(jù)外側(cè)壁結(jié)構是否完整，將股骨粗隆間骨折分為3型：(1)外側(cè)壁穩(wěn)定型：相當于AO31A1型3個亞組（2部分骨折）和A2.1型亞組（伴無移位小粗隆骨折），大粗隆結(jié)構完整，是穩(wěn)定的順向股骨粗隆間骨折；(2)外側(cè)壁危險型：相當于AO31A2.2型和A2.3型2個亞組，是累及小粗隆和部分大粗隆的不穩(wěn)定型順向股骨粗隆間骨折；(3)外側(cè)壁破裂型：原發(fā)的外側(cè)壁骨折，相當于AO31A3型3個亞型，骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠穿出。后兩型屬于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。

2 外側(cè)壁破裂的原因及影響

原發(fā)的外側(cè)壁骨折多由間接暴力所致，常規(guī)髖部正側(cè)位X線片可明確診斷和分型，若X線仍診斷不清，則需要行CT骨掃描以及三維重建。近年來，引起臨床醫(yī)生的廣泛關注和重視的是術中或術后發(fā)生的外側(cè)壁骨折，如術中操作不當，選用不適當?shù)膬?nèi)固定方式或是術后不適當?shù)墓δ苠憻挼惹闆r均可導致外側(cè)壁骨折，主要發(fā)生于外側(cè)壁危險型。Gotfried[5]、Im等[7]曾分析原因歸納為以下幾個方面：（1）在鉆孔固定特殊的外側(cè)壁危險型骨折時，近側(cè)剩余的皮質(zhì)骨橋太短太窄，發(fā)生鉆孔骨道破裂；（2）術中暴露外側(cè)皮質(zhì)時剝離肌肉軟組織過多，使大粗隆外側(cè)壁失去股外側(cè)肌的保護；（3）側(cè)板套筒的角度與鉆出的骨道不是完全吻合，致使插入側(cè)板套筒時發(fā)生困難將外側(cè)壁撬裂；（4）有軟組織嵌入使得在插入側(cè)板套筒，發(fā)生外側(cè)壁破裂；（5）術者為了追求TAD[10]值，忽視了導針在外側(cè)壁的入口位置，多是偏上或偏前而致外側(cè)壁破裂。

早期人們在研究決定股骨粗隆間骨折影響骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性因素的時候，往往只注重于內(nèi)側(cè)壁。Parker[11]1996年提出股骨干近端連同大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)完整，能夠阻擋股骨干內(nèi)移，有利于粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定。不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折中，外側(cè)壁是一個容易受到損傷的骨性結(jié)構區(qū)域，外側(cè)壁危險型一旦術中或術后發(fā)生外側(cè)壁破裂，即由A2型轉(zhuǎn)變?yōu)锳3型反斜行或橫型粗隆間骨折[12]，股骨頭頸骨塊在近端失去了外側(cè)壁的支撐阻擋，發(fā)生過度滑動、旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻而導致骨塊向外退縮塌陷，遠側(cè)的股骨干內(nèi)移，從而使骨折復位丟失，造成髖關節(jié)外展力矩縮短和肢體縮短、骨盆平衡力喪失。

3 內(nèi)固定方式的選擇

張世民等[13]通過回顧性分析2007-2008年采用PFNA和2005-2006年采用動力髖螺釘（DHS）治療不穩(wěn)定型順向股骨粗隆間骨折，股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)組71例，DHS組62例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFNA組能早期下地負重行走(平均4.4周)，較DHS組(平均10.6周)康復進程明顯要快。但PFNA組的髖股部疼痛不適發(fā)生率(25%)較DHS組(11%)明顯要高。DHS組有5例發(fā)生外側(cè)壁破裂(占8%)，雖經(jīng)長時間臥床(達3個月以上)等措施骨折均獲得愈合，但其功能較無外側(cè)壁破裂者明顯為差。于是認為DHS治療不穩(wěn)定型順向股骨粗隆間骨折有發(fā)生外側(cè)壁破裂而導致內(nèi)固定失敗的風險，建議采用髓內(nèi)釘系統(tǒng)(如PFNA)固定。李興鑫等[14]通過24例高齡(>70歲)外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折行PFNA治療患者的回顧及隨訪，結(jié)果顯示24例患者均獲得骨性愈合。復位質(zhì)量優(yōu)17例，良3例，可3例，差1例，優(yōu)良率83.3%；術后功能評分本組優(yōu)18例，良3例，可0例，差3例，優(yōu)良率為87.5%，因此認為對于外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折的高齡患者，PFNA具有髓內(nèi)固定的生物力學優(yōu)勢，骨折愈合率高， 患者能早期下地負重行走和功能鍛煉，是一種非常有效和安全的治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折的方法。

2000年Gotfried[15]設計的經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)是建立在DHS的基礎上從微創(chuàng)理念出發(fā)，研制的新型內(nèi)固定釘板系統(tǒng)，被認為是DHS結(jié)合MIPO的改進[16]。首先，PCCP的2枚股骨頸螺釘直徑小于DHS拉力螺釘，可以起到保護外側(cè)壁以及減少術中及術后骨折塌陷發(fā)生的作用，防止術后髖內(nèi)翻的發(fā)生；其次，PCCP采用雙軸固定，具有滑動加壓的作用，從而增加骨折端的穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)及移位[17]。Langford等[18]回顧分析241例術前外側(cè)壁完整AO分型為31A1、A2型不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，發(fā)現(xiàn)141例經(jīng)PCCP內(nèi)固定的患者中只有2例發(fā)生外側(cè)壁骨折（1.4%），而100例經(jīng)DHS內(nèi)固定患者中卻有20例發(fā)生外側(cè)壁骨折（20%），因此認為對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折PCCP較DHS更為穩(wěn)定可靠，可有效降低術中、術后發(fā)生外側(cè)壁骨折概率。王飛等[16]通過對比分析39例經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）和44例股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者的療效，得出結(jié)論：PCCP對A1型粗隆間骨折有絕對適應證，對A2型骨折目前仍存在爭議[19]：A2.1及A2.2型外側(cè)骨質(zhì)完整的患者仍是PCCP適應證，對A2.3型則應根據(jù)術者熟練程度及醫(yī)療設備條件決定是用PCCP還是PFNA，而A3型骨折則最好用髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定[20]。

何大川等[21]通過對2004年3月-2009年12月38例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折行股骨粗隆、股骨矩修復重建人工關節(jié)置換術，所有病例都合并有內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松，術后早期行康復訓練。結(jié)果住院期間無1例患者死亡，37例于術后2周內(nèi)下床負重行走，均獲得3～36個月隨訪，無關節(jié)感染、骨不愈合、假體松動、關節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，3例于術后5～13個月死于其他疾病。術后6個月按Harris髖關節(jié)功能評分標準評分，優(yōu)良者31例。因此認為人工關節(jié)置換對高齡合并有高血壓病、糖尿病、肺部疾病等內(nèi)科疾病及嚴重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者是一種較合理的治療方法。

4 外側(cè)壁骨折的預防和處理

術中發(fā)生外側(cè)壁骨折主要發(fā)生在插入導針或側(cè)板套筒時,因此，手術中鉆入導針時因注意盡量將導向器拿穩(wěn),導針在外側(cè)壁的入口位置；避免偏上或偏前，鉆入的拉力螺釘骨道與側(cè)板套筒的角度盡量吻合,盡量用短套筒，避免軟組織卷入。對于已經(jīng)合并外側(cè)壁破裂的患者盡量選用頭髓釘系統(tǒng)如PFNA和Gamma-3或者經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate, PCCP)[22-23],或者應用鎖釘技術設計新的薄而寬大的大粗隆鋼板,這種鋼板設計的薄而容易塑形,與大粗隆的外側(cè)壁相匹配,可以將分裂和移位的大粗隆骨折碎塊經(jīng)寬闊的金屬板聚攏在一起,對臀中肌肌力量的恢復和下肢的平衡能力起到明顯的效果。而漆偉[24]通過對25例運用股骨近端鎖定板微創(chuàng)內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間合并外側(cè)壁骨折患者的療效分析認為，運用股骨近端鎖定板微創(chuàng)治療股骨粗隆外側(cè)壁骨折，具有安裝便捷、手術創(chuàng)傷小、固定可靠、患者可早期下地活動、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，尤其適用于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折合并骨量丟失的病例，療效肯定，值得臨床推廣。

5 總結(jié)

外側(cè)壁是近年來才提出來的概念，國內(nèi)更是較少提及，并且越來越引起臨床醫(yī)生重視，它對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性起著重要作用，尤其是對不穩(wěn)定型粗隆間骨折，有所究認為術后股骨粗隆外側(cè)壁是否完整可作為是否需要二次手術翻修的標準之一。目前對股骨粗隆間骨折手術的內(nèi)固定方式眾說紛紜，標準不一，筆者認為對外側(cè)壁穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，采用DHS或PFNA固定均可；對外側(cè)壁危險型和破裂型股骨粗隆間骨折，可采用如PCCP、股骨近端鎖定鋼板和PFNA，具體用哪一種則依據(jù)骨折破壞程度、術者熟練程度及醫(yī)療設備條件來決定，而不建議采用傳統(tǒng)的DHS。而對于高齡合并一種或多種內(nèi)科疾病及嚴重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者行人工關節(jié)置換是一種較合理的治療方法。

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