李彬

產(chǎn)科醫(yī)生手衛(wèi)生依從性在產(chǎn)科手術(shù)中重要性的研究

李彬

目的 探討產(chǎn)科醫(yī)生手衛(wèi)生依從性在產(chǎn)科手術(shù)中的重要性，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生行為干預(yù)，降低產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后感染率。方法 對3例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口及宮內(nèi)感染的產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行追蹤調(diào)查，找出感染因素。結(jié)果 3例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的產(chǎn)婦具備一定的感染因素，3例手術(shù)為不同組醫(yī)務(wù)人員，其中1組醫(yī)務(wù)人員行手部細(xì)菌檢查結(jié)果為陽性，但與患者分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不一致，仍然對這組人員立即進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生行為干預(yù)，2周后開始進(jìn)行不定期抽樣檢查，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果達(dá)標(biāo)。3例術(shù)后感染病例與手衛(wèi)生缺陷無直接相關(guān)性。結(jié)論 產(chǎn)科醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性在產(chǎn)科手術(shù)中至關(guān)重要，提高產(chǎn)科醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性，可以有效降低產(chǎn)科手術(shù)的術(shù)后感染率。

手衛(wèi)生依從性；剖宮產(chǎn)；術(shù)后感染率

臨床醫(yī)護(hù)人員的手是醫(yī)院感染的主要傳播媒介,直接或間接經(jīng)手傳播病原菌而造成的感染占醫(yī)院感染的30%[1]。手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。保持手部的衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的基礎(chǔ)，手衛(wèi)生質(zhì)量直接影響著醫(yī)院感染預(yù)防和控制[2]。我國是一個生育大國，隨著全民的文化素質(zhì)、生活質(zhì)量的逐步提高及特定環(huán)境下產(chǎn)婦心理因素的改變，人們對于分娩方式的選擇逐漸出現(xiàn)了變化，根據(jù)對300例待產(chǎn)孕婦的隨機(jī)調(diào)查表明，33%孕婦表示要求直接剖宮產(chǎn)終止妊娠，58%孕婦表示先嘗試分娩如無法耐受分娩陣痛或由于產(chǎn)科因素必須剖宮產(chǎn)可以選擇剖宮產(chǎn)，8%孕婦表示堅(jiān)決要求陰道試產(chǎn)。由于產(chǎn)科屬于手術(shù)科室，無論剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，都需在無菌條件下進(jìn)行，且無論是腹部切口還是會陰側(cè)切口，均屬于Ⅱ類切口，感染幾率增加，而對于處于臨產(chǎn)狀態(tài)下的某些急診手術(shù)，多伴有宮口開大或胎膜已破，感染因素更是相應(yīng)增加。因此提高臨床醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，是控制醫(yī)院感染的有效途徑，能夠最大限度地降低患者術(shù)后感染率，保證患者利益，改善患者預(yù)后。本研究通過回顧分析3例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的產(chǎn)婦的感染原因，分析感染原因及是否與醫(yī)務(wù)人員手消毒不嚴(yán)格有關(guān)，總結(jié)手衛(wèi)生行為干預(yù)的具體實(shí)施情況及改進(jìn)措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的產(chǎn)婦均為2013年1月～2013年6月間在深圳市婦幼保健院婦產(chǎn)科施行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者。3名產(chǎn)婦手術(shù)原因分別為孕39周第2產(chǎn)程停滯、孕34＋5周雙胎伴有胎膜早破及孕36周胎盤早剝，前2名產(chǎn)婦分別于術(shù)后第7d及第5d切口裂開，切口周圍產(chǎn)生炎性侵潤,切口邊緣有明顯的紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，切口邊緣組織壞死，組織張力降低，縫線脫落，切口有膿性分泌物，產(chǎn)婦伴有發(fā)熱現(xiàn)象。第3名產(chǎn)婦于術(shù)后17d出現(xiàn)高熱，切口愈合，但陰道分泌物惡臭，B超顯示宮內(nèi)15cm×8cm×12cm異?；芈晥F(tuán)，二次開腹證實(shí)存在嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染且累及子宮，子宮蛻膜已全層剝落，后行子宮切除。3位產(chǎn)婦例行孕期產(chǎn)檢各項(xiàng)指標(biāo)均正常，產(chǎn)婦無糖尿病、妊高癥，體質(zhì)指數(shù)在正常范圍內(nèi)，3名產(chǎn)婦年齡均在分別為23、24、27歲，平均（24.67±1.70）歲，均處在優(yōu)生優(yōu)育年齡段。

1.2 追蹤調(diào)查 （1）第1位產(chǎn)婦因第2產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)術(shù)，陰道試產(chǎn)時間為13h，破膜達(dá)7h，術(shù)中見羊水Ⅲ度污染。第2位產(chǎn)婦既往曾行卵巢囊腫剔除手術(shù)，為腹部縱切口，手術(shù)記錄描述原手術(shù)疤痕較為寬大，剔除原手術(shù)疤痕后切口部位張力較大，且患者為雙胎妊娠，術(shù)前生化檢查提示白蛋白為23g/L,存在低蛋白血癥。第3名產(chǎn)婦為孕36周因“胎盤早剝”急診手術(shù)，術(shù)中見子宮胎盤卒中，胎盤剝離面積達(dá)2/3,術(shù)中宮縮乏力，術(shù)后估計宮腔積血及總出血量達(dá)1000mL。（2）3名產(chǎn)婦的手術(shù)過程順利，手術(shù)時間平均35min，3例手術(shù)麻醉師、護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生并非為同一組。（3）取前2名產(chǎn)婦切口、陰道分泌物及后1名產(chǎn)婦的腹腔液及陰道分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，檢查結(jié)果為：前2名產(chǎn)婦細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，第3名產(chǎn)婦腹腔液培養(yǎng)出糞腸球菌，陰道分泌物培養(yǎng)出大腸埃希氏菌。（4）分別對3組手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士進(jìn)行手部細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果其中1名醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，檢測出金葡菌，與第3名產(chǎn)婦分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不同。（5）醫(yī)院感染管理辦公室開始對手術(shù)室消毒效果，手術(shù)器械滅菌效果，術(shù)后患者換藥室衛(wèi)生情況及整個手術(shù)及術(shù)后換藥過程中各種無菌用品的供應(yīng)情況進(jìn)行反復(fù)排查，結(jié)果各處皆符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，無異常情況。（6）結(jié)果顯示，3例切口感染病例與手消毒缺陷無直接相關(guān)性，但因存在醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況，對當(dāng)事人進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)。

1.3 處理方案

1.3.1 立即對患者行對癥治療 （1）對前2名產(chǎn)婦的感染切口行清創(chuàng)處理，去除切口周圍壞死組織及膿液后，立即用大量過氧化氫溶液沖洗患者傷口，稍后用大量生理鹽水沖洗，第3名產(chǎn)婦二次開腹進(jìn)行腹腔探查后證實(shí)存在嚴(yán)重的宮內(nèi)感染無法保留子宮予行子宮切除以去除感染灶。（2）對3名產(chǎn)婦進(jìn)行行聯(lián)合應(yīng)用抗生素抗感染治療，產(chǎn)婦停止哺乳，囑加強(qiáng)營養(yǎng)以利于切口愈合。（3）規(guī)范操作換藥，密切注意產(chǎn)婦腹部恢復(fù)情況及有無繼續(xù)感染傾向。

1.3.2 執(zhí)行手衛(wèi)生干預(yù)的具體措施 （1）立即對手術(shù)科室醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生流程的規(guī)范教育，不定期抽查考核操作流程，2周后進(jìn)行手部細(xì)菌學(xué)檢查，抽檢人員結(jié)果均為陰性。（2）對全院展開手術(shù)器械消毒，換藥環(huán)境及規(guī)范操作，手衛(wèi)生流程規(guī)范化教育，對所有相關(guān)科室進(jìn)行手衛(wèi)生操作流程考核，采樣行細(xì)菌學(xué)檢查。結(jié)果考核全部通過，結(jié)果均為陰性。

1.3.3 提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的具體要求 （1）對全部醫(yī)護(hù)人員展開手衛(wèi)生重要性的教育，使醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識到手衛(wèi)生在日常醫(yī)療工作中的重要意義。（2）對全部醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范化流程的培訓(xùn)，包括：對所有人員進(jìn)行七步洗手法每一步動作要領(lǐng)的指正，要求醫(yī)務(wù)人員每次洗手時間都要大于2min以上；使每個醫(yī)護(hù)人員牢記，進(jìn)行連續(xù)診療操作時，如觸診、外科術(shù)后病人的換藥、靜脈注射、接觸不同病人前后都要用肥皂洗手，并使用消毒液。（3）改善醫(yī)院環(huán)境，給醫(yī)務(wù)人員提供更為便捷的洗手環(huán)境，保證每個門診及換藥室、護(hù)士站、病房醫(yī)生辦公室都有洗手池，洗手池上配有肥皂架及速干手消毒液，肥皂損耗及消毒液的損耗要及時補(bǔ)充，洗手池配備無菌紙巾抽用盒，改以前的毛巾擦手為一次性紙巾擦手，避免交叉污染。護(hù)士的藥品車上也要配備速干手消毒液，方便護(hù)士在病房間工作時，快速進(jìn)行有效的手衛(wèi)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的產(chǎn)婦，經(jīng)積極治療后，病情都得到了有效控制，恢復(fù)迅速，前2名產(chǎn)婦分別于術(shù)后15、17d切口愈合，第3名產(chǎn)婦術(shù)后第2d體溫開始恢復(fù)正常，二次開腹的腹部切口5d后愈合。自全院范圍內(nèi)開展手衛(wèi)生流程規(guī)范化教育考核后，各科室院內(nèi)感染病例現(xiàn)象除外患者體質(zhì)特殊，機(jī)體防御能力低的患者，基本無院內(nèi)感染病例出現(xiàn)，婦產(chǎn)科自作為重點(diǎn)整改科室實(shí)施行政干預(yù)后，從2013年6月～2014年6月。再無剖宮產(chǎn)術(shù)后感染病例，與干預(yù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，提高產(chǎn)科醫(yī)生手衛(wèi)生依從性可以有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率，減少產(chǎn)婦的住院時間，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕患者痛苦，避免許多非必需性醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3 討論

目前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)是現(xiàn)在臨床上常用的、用以解決可能威脅母嬰生命安全及健康的危險情況的有效手術(shù)方式，產(chǎn)婦術(shù)后一般身體較虛弱，考慮到產(chǎn)婦術(shù)后需要哺乳的特殊情況，因此預(yù)防術(shù)后感染選擇的抗生素使用的時機(jī)十分重要，手術(shù)切口被細(xì)菌感染的危險期一般在24h內(nèi)，因此，提倡圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。一般在斷臍后給予靜脈點(diǎn)滴足量的抗菌藥物，使術(shù)中抗菌藥物能在切口其周圍保持有效，利于防止切口感染［3］。此次剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的3例產(chǎn)婦感染雖與醫(yī)務(wù)人員洗手消毒無直接相關(guān)性，但由于產(chǎn)科手術(shù)感染幾率大，如醫(yī)務(wù)人員手消毒不嚴(yán)格無異于使感染幾率再次增加，因此手衛(wèi)生至關(guān)重要。楊曉君調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前和無菌操作前洗手的依從率分別為32.96%、40.00%，啟用手消毒劑后在接觸病人前和無菌操作前洗手的依從率分別提高為58.00%、77.11%［4］。為醫(yī)護(hù)人員配備速干手消毒液，可以有效提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，洗手依從性是指醫(yī)務(wù)人員能夠堅(jiān)持必要的洗手次數(shù),并且洗手的步驟、時間和范圍都符合規(guī)定［5］。本研究結(jié)果提示，在臨床工作中需充分重視手衛(wèi)生，從而降低患者術(shù)后感染率，為患者避免不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而進(jìn)一步提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，為廣大孕產(chǎn)婦提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

[1] 鞏玉秀,李六億,張朝陽.國內(nèi)醫(yī)院感染管理中的問題與對策[J].中華醫(yī)院感染管理雜志,2009,9(16):522-538.

[2] 李曉艷，張少茹.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生相關(guān)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2013，27（11）：3722-3723．

[3] 楊雪英.148例腹部手術(shù)切口感染調(diào)查及對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(8):153.

[4] 楊曉君．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查[J]．中國醫(yī)院感染管理學(xué)雜志，2011，21（9）：1847-1848．

[5] 谷榮.ICU護(hù)士洗手依從性差的原因分析及對策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(20):92-93.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.034

廣東 518000 深圳市婦幼保健院產(chǎn)科（李彬）