游志勇 劉振明

側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療老年人腎結(jié)石效果觀察

游志勇 劉振明

目的 研究側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療老年人腎結(jié)石的效果及安全性。方法 選取廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院收治的腎結(jié)石老年患者共33例，全麻，截石位逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管1根，改健側(cè)臥位，在彩色多普勒超聲定位下，根據(jù)結(jié)石和腎積水情況確定最佳穿刺點(diǎn)，進(jìn)入目標(biāo)腎盞，逐步擴(kuò)張通道至F18，沿斑馬導(dǎo)絲置入F18可剝鞘，建立經(jīng)皮腎通道，腎鏡直視下用氣壓彈道碎石器連續(xù)脈沖式碎石。若術(shù)中出血過多或穿刺液為膿液，則擇期行二期取石。術(shù)后留置F7雙J管和腎造瘺管?；仡櫺苑治鍪中g(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清石率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 33例手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間50～90min，術(shù)中出血量40～90ml，一期結(jié)石清除率為87.8%，二期結(jié)石清除率為93.9%。除了2例患者有下盞結(jié)石殘留，其余均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，無1例病情復(fù)發(fā)。結(jié)論 對于老年腎結(jié)石患者，取側(cè)臥位并采用MPCNL治療效果好，且安全性高。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎；微創(chuàng)；側(cè)臥位

經(jīng)皮腎鏡取石是治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)[1]，多數(shù)采用俯臥位，但該體位并發(fā)癥較高，對患者心肺功能影響較大，尤其對于合并心肺疾病的老年患者，選擇俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，為能較好的降低此類患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，我們認(rèn)為可選擇更合適的手術(shù)體位，既側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrostolithotomy，MPCNL）[2]。選取廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院收治的老年人腎結(jié)石33例，采用側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月～2012年4月廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院共收治老年人腎結(jié)石33例，本組33例。男 21例，女 12例，；年齡 67～88歲，平均（76±11）歲。其中，有16例腎結(jié)石在右側(cè)，其余17例腎結(jié)石在左側(cè)。有9例為單發(fā)，有14例為多發(fā)，其余10例屬于鑄形結(jié)石。結(jié)石大小在2.2cm×3.7cm～3.8cm×6.8cm之間。常見的臨床癥狀包括腰部出現(xiàn)反復(fù)脹痛或鈍痛，尿路發(fā)生感染、出現(xiàn)血尿、發(fā)熱等。常規(guī)做血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，腎功能檢查及泌尿系B超、靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查，有輕度或中度腎積水11例。無腎積水6例，有輕度或中度腎積水27例。合并泌尿系感染21例。12例既往有腎盂切開取石術(shù)史。伴有糖尿病或肺心病的各4例，腦血管意外后遺癥有3例，既往行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)患者有3例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 本組患者均選擇全身麻醉?；颊叱Ｒ?guī)截石位，經(jīng)膀胱鏡下置入F5輸尿管導(dǎo)管。再改健側(cè)臥位，在彩色多普勒超聲定位下，根據(jù)結(jié)石和腎積水情況確定最佳穿刺點(diǎn)，進(jìn)入目標(biāo)腎盞，逐步擴(kuò)張通道至F18，沿斑馬導(dǎo)絲置入F18可剝鞘，建立經(jīng)皮腎通道，腎鏡直視下用氣壓彈道碎石器連續(xù)脈沖式碎石。若術(shù)中出血過多或穿刺液為膿液，則擇期行二期取石。術(shù)后留置F5雙J管和腎造瘺管3～5d。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)后3～6d后，讓患者復(fù)查腹部平片。當(dāng)確定結(jié)石已經(jīng)取凈，便可將腎造瘺管拔除；如果殘留結(jié)石體積仍較大，可于1周后行二期取石，無需重構(gòu)通道，仍利用原通道。等到術(shù)后4周后就可以將雙J管拔除。如果患者的尿常規(guī)與尿培養(yǎng)呈陽性，要求在術(shù)前先使用敏感抗生素治療3d，并于術(shù)后采用抗生素治療3～5d。

2 結(jié)果

本組患者在建立通道時(shí)，行一次穿刺均十分順利。除了3例鹿角形結(jié)石選用多通道碎石外，其余均采用單通道取石。29例一期行MPCNL，二期MPCNL 治療4例。手術(shù)時(shí)間50～90min，平均 61.1min，術(shù)中出血 40～90ml，平均（64.6±13.4）ml。術(shù)后檢查，一期結(jié)石清除有29例，結(jié)石清除率為87.8%，二期結(jié)石總清除率高達(dá)93.9%。2例下盞結(jié)石殘留，予排石等保守治療。無氣胸、腹腔臟器損傷、集合系統(tǒng)穿孔、無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間 6～9d，平均(7.5±1.5）d。術(shù)后發(fā)熱>38℃者 1例。術(shù)后隨訪時(shí)間在6～20個(gè)月，無1例結(jié)石復(fù)發(fā)，患者的腎積水癥狀有明顯的好轉(zhuǎn)。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)(PCNL)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的首選術(shù)式，該術(shù)式患者需要被從仰臥到俯臥位。當(dāng)患者處于俯臥位，心肺受擠壓的風(fēng)險(xiǎn)加重，影響患者的呼吸，不利于術(shù)中監(jiān)測[3-4]。老年患者身體功能逐漸衰退，相關(guān)臟器代償功能也逐漸減弱。另外，他們常?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，并伴有一些合并癥。

有學(xué)者研究證明了3例病態(tài)肥胖和脊柱后凸的患者的側(cè)臥位PCNL治療腎結(jié)石，手術(shù)均成功，認(rèn)為側(cè)臥位PCNL是安全、可行的[5]。側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)是患者耐受度較高，也適用于老年、肥胖或伴有心肺疾病的患者。本研究中，33例腎結(jié)石患者均為高齡，有內(nèi)科合并癥者14例，采取側(cè)臥位，術(shù)中患者均耐受良好，容易觀察患者的呼吸變化，有利于術(shù)中麻醉監(jiān)測，無麻醉意外發(fā)生。結(jié)石清除率為87.8%(29/33)，二期碎石后總清除率為93.9%(31/33)，無明顯并發(fā)癥。2例下盞結(jié)石殘留，予排石等保守治療，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。33例患者中僅有2例出現(xiàn)下盞結(jié)石殘留，一般采用保守療法，即多喝水，口服排石藥、體位排石等。筆者認(rèn)為影響PCNL結(jié)石清除率成功的關(guān)鍵因素有下列幾個(gè)：結(jié)石位置、手術(shù)體位、醫(yī)生水平、合理選取穿刺通道、手術(shù)設(shè)備等[7]。我們側(cè)臥位體位手術(shù)時(shí)腎盂位于最低位，擊碎結(jié)石及腎盞結(jié)石由于重力作用容易掉入腎盂，利于結(jié)石取凈。本研究中，合并尿路感染21例，術(shù)后發(fā)熱>38℃者1例，經(jīng)對癥治療今痊愈，無持續(xù)高熱。我們認(rèn)為通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，通過檢查了解結(jié)石的部位，術(shù)前根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素，提高術(shù)者手術(shù)技能，可降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

本結(jié)果顯示，側(cè)臥位MPCNL治療高齡患者腎結(jié)石是有效、安全的治療方法，術(shù)中患者耐受性好，有利于術(shù)中麻醉監(jiān)測，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 張平.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPNL)治療上尿路結(jié)石的療效探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(16):105.

[2] 谷現(xiàn)恩，張軍，劉佳，等.側(cè)臥位B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2010，31(3)：169-171.

[3] de la Rosette J,Assimos D,Desai M,et al.The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study:indic ations,complications,and outcomes in 5803 patients[J].J Endourol，2011，25(1):11-7.

[4] Karami H,Gholamrezaie HR.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients[J].J Endourol,2004,18(5):475-476.

[5] 梁堅(jiān)，李文雄，李峻，等.側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].臨床泌尿外科雜志，2008，24(6)：443-445.

[6] 李遜，曾國華，吳開俊，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J]．臨床泌尿外科雜志，2003，18(3)：516-518．

[7] 謝光宇，付杰新，黃恒前，等.側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石115例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(4)：619-620.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.039

廣東 760960 廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院 （游志勇 劉振明）