王育華 紀(jì)春梅 吳冬梅 吳春燕 安雅臣

喉結(jié)核是喉黏膜及喉黏膜下的結(jié)核病，病變累及會(huì)厭及聲帶，出現(xiàn)咽下痛、吞咽困難、聲嘶等臨床癥狀，其發(fā)病率在結(jié)核病中約占1.5%～1.8%[1]。由于患者癥狀復(fù)雜，易誤診和漏診，一般確診需較長(zhǎng)時(shí)間。目前治療以全身抗結(jié)核加局部霧化為主，為探討不同霧化吸入方案治療喉結(jié)核的臨床效果，我院自2006年1月至2012年12月對(duì)42例喉結(jié)核患者采用不同霧化吸入方案，以改善咽喉部癥狀，并觀察臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、臨床資料

選取我院自2006年1月至2012年12月收治的喉結(jié)核患者(排除痰培養(yǎng)有耐藥結(jié)核分枝桿菌感染及合并肺結(jié)核的復(fù)治培陰患者)42例。年齡17～65歲，平均年齡(42.5±14.1)歲；男29例，女13例。42例患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)確診為喉結(jié)核，排除合并糖尿病、肝腎疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、血液病的患者。將42例患者依據(jù)就診時(shí)間的單雙日分為兩組：霧化吸入組24例，男17例，女7例；對(duì)照組18例，男12例，女6例。兩組患者的性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

二、方法

1.治療方案：(1)全身抗結(jié)核治療方案：兩組均采用異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺1.5 g/次，1次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；鏈霉素0.75 g/次，1次/d(對(duì)鏈霉素過(guò)敏者給予丁胺卡那霉素0.4 g/次，1次/d)。住院期間異煙肼、利福平、丁胺卡那霉素采用靜脈滴注方式給藥；吡嗪酰胺、乙胺丁醇采用口服的方式給藥；鏈霉素為肌內(nèi)注射。住院觀察1個(gè)月，強(qiáng)化期治療2個(gè)月，用藥方案2HREZS(Am)/6～9HREZ；強(qiáng)化期過(guò)后異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇改為口服，劑量不變，根據(jù)患者具體情況決定是否延長(zhǎng)治療時(shí)間。(2)霧化吸入方案：霧化吸入組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲霧化吸入，藥液成分：生理鹽水30 ml，異煙肼0.2 g，丁胺卡那霉素0.2 g，α-糜蛋白酶4000 U，喉頭水腫顯著的8例初治患者，可短期應(yīng)用地塞米松5 mg，并逐漸減量至停用(4 d后減至3 mg，最長(zhǎng)不超過(guò)1周)(臨床懷疑存在原發(fā)性耐藥患者，不使用地塞米松)；而對(duì)照組霧化吸入生理鹽水30 ml，α-糜蛋白酶4000 U，療程1個(gè)月。

2.霧化方法：將霧量、風(fēng)等調(diào)至符合要求，將口含嘴放入患者口中，囑患者張口深吸氣，經(jīng)鼻慢慢呼出；每日1次，每次20～30 min；若患者出現(xiàn)咯血，可暫停，待血止后再行吸入。霧化吸入需嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。

三、療效判定

顯效：聲嘶、咳嗽、咽痛2周內(nèi)消失。有效：聲嘶、咳嗽、咽痛3～4周內(nèi)大部分消失。無(wú)效：癥狀1個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯改善。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者癥狀改善時(shí)間的比較

觀察兩組患者咳嗽、聲音嘶啞、咽喉腫痛等臨床癥狀改善時(shí)間，霧化吸入組臨床癥狀改善時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者基本情況對(duì)比分析

表2 兩組患者霧化吸入后癥狀改善時(shí)間比較

表3 兩組患者霧化吸入1個(gè)月后癥狀改善情況比較

二、臨床療效分析

霧化吸入1個(gè)月后兩組患者癥狀改善情況，具體見表3。應(yīng)用超聲霧化治療后，霧化吸入組臨床癥狀改善率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.308，P=0.038)。

三、霧化吸入治療期間不良反應(yīng)情況

有1例患者霧化吸入期間(霧化吸入組)出現(xiàn)興奮、欣快感，后霧化吸入異煙肼減量至0.1 g(其他藥物劑量不變)后癥狀消失。

討 論

喉結(jié)核早期癥狀不典型，表現(xiàn)為聲嘶、喉部不適、異物感、咽喉腫痛、咳嗽、燒灼干燥感[2]，局部表現(xiàn)復(fù)雜，早期診斷有一定難度，誤診率達(dá)60.7%～71.4%[3-6]。長(zhǎng)時(shí)間的局部癥狀常常會(huì)嚴(yán)重影響患者日常生活。因此，對(duì)于原因不明的聲嘶伴咽痛，初次病理為慢性炎癥，抗炎治療2～3周癥狀無(wú)改善；免疫功能低下者同時(shí)合并喉部癥狀；吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期低熱、近期聲嘶不能用其他原因解釋的，應(yīng)警惕喉結(jié)核，需進(jìn)一步進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，以及喉鏡檢查、活檢等，取組織送病理檢查，以明確診斷。

抗結(jié)核藥在短期內(nèi)不能有效解除局部癥狀，霧化吸入法是目前喉結(jié)核治療方法之一，但吸入藥物報(bào)道不一。筆者采用霧化吸入生理鹽水、異煙肼、丁胺卡那霉素、α-糜蛋白酶，使抗結(jié)核藥物直接作用于病灶上，增強(qiáng)了對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺滅能力[7]。異煙肼能滲透入細(xì)胞內(nèi)，達(dá)到殺菌目的；丁胺卡那霉素屬于氨基糖甙類抗生素，有較強(qiáng)的抗結(jié)核分枝桿菌的作用，不良反應(yīng)低[8]，α-糜蛋白酶是一種蛋白分解酶，稀釋炎癥滲出物，并有防止粘連的作用。喉頭水腫顯著者可短期加用地塞米松，地塞米松可減輕局部炎癥反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)改善癥狀，減輕愈合過(guò)程中的瘢痕形成，避免永久性聲嘶的發(fā)生。因地塞米松抑制免疫反應(yīng)，可使結(jié)核病灶惡化，故除非喉頭水腫顯著的初治患者、且臨床認(rèn)為感染耐藥結(jié)核分枝桿菌的可能性不大者，才可短期(1周)內(nèi)應(yīng)用。筆者認(rèn)為在全身有效抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，局部短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不會(huì)導(dǎo)致初治敏感患者結(jié)核病灶播散，本研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)。本研究霧化吸入療程為4周。4周后患者復(fù)查喉鏡，霧化吸入組癥狀和鏡下改善均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明局部霧化抗結(jié)核藥(異煙肼、丁胺卡那)可以明顯改善患者的臨床癥狀，提高治愈率。因喉結(jié)核比較少見，本研究?jī)山M患者例數(shù)相對(duì)較少，有待進(jìn)行多中心研究、收集更多患者進(jìn)一步驗(yàn)證霧化吸入療法的優(yōu)越性；此外，在制定研究方案時(shí)需要通過(guò)倫理學(xué)委員會(huì)同意，并且患者應(yīng)該簽署知情同意書，需要在以后的研究中注意。

[1] 彭衛(wèi)生，王英年，肖志成. 新編結(jié)核病學(xué). 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1994：274-275.

[2] 陳繼川，劉兆華，姬長(zhǎng)友，等. 咽喉結(jié)核32例報(bào)告. 中華耳鼻咽喉科雜志，2003, 38(2)：143-146.

[3] 王炳良. 咽喉結(jié)核——附89例報(bào)告. 耳鼻咽喉頭頸外科，1996，3(5)：282-284.

[4] 陳琦，周蔚，王薇. 喉結(jié)核61例報(bào)告. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，35(1)139-141.

[5] 徐婷，張欣，王行煒，等. 21例老年性喉結(jié)核的臨床分析. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(6)：903-905.

[6] 周濤，屈季寧，許昱，等. 喉結(jié)核臨床表現(xiàn)及喉內(nèi)鏡觀察. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(4)：247-250.

[7] 許金云，孫秀俠，馮家和，等. 短程化療并用組合藥液超聲霧化吸入治療初治菌陽(yáng)肺結(jié)核的臨床研究. 中國(guó)防癆雜志，2000，22(3):148-150.

[8] 唐神結(jié)，高文. 臨床結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：177.