沈靜 劉潔 陳林 朱大冕 汪曉艷 杜昌廷 張舜

我國是27個(gè)耐多藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)國家之一，耐藥結(jié)核病患者尤其是耐多藥患者例數(shù)眾多，已經(jīng)嚴(yán)重影響到結(jié)核病疫情的控制[1]。據(jù)全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，我國西部地區(qū)涂陽肺結(jié)核患病率105/10萬，明顯高于其他地區(qū)，也高于全國水平，全國耐多藥率達(dá)6.8%[2]。重慶市地處我國西部，地區(qū)發(fā)展不平衡，其中三峽庫區(qū)山區(qū)多、貧困人口多、交通不便，結(jié)核病疫情不容忽視。雖然重慶市在2005年開展了結(jié)核病耐藥監(jiān)測，但只涉及異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)及鏈霉素(S)等4種一線藥物，缺乏二線藥物敏感性(簡稱“藥敏”)試驗(yàn)數(shù)據(jù)?！笆晃濉眹铱萍贾卮髮ｍ?xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式”課題在三峽庫區(qū)萬州區(qū)、開縣、忠縣、梁平縣、云陽縣、奉節(jié)縣等6個(gè)區(qū)(縣)實(shí)施，2010—2013年重慶市結(jié)核病防治所對6區(qū)(縣)新登記涂陽肺結(jié)核患者的1525株結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行了4種一線抗結(jié)核藥物及2種二線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)?，F(xiàn)將庫區(qū)6個(gè)區(qū)(縣)耐藥情況報(bào)告如下。

材料和方法

一、研究對象

2010年1月至2013年6月重慶市萬州區(qū)、開縣、忠縣、梁平縣、云陽縣、奉節(jié)縣等相鄰6個(gè)區(qū)(縣)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)新登記的所有初治涂陽和復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者作為研究對象。初治涂陽肺結(jié)核患者是指從未用過抗結(jié)核藥物或治療時(shí)間<1個(gè)月的痰涂片抗酸桿菌檢查陽性的患者；復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者是指復(fù)發(fā)、治療失敗，或接受過抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的涂陽肺結(jié)核患者[3]。共對1525例涂陽肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，其中初治患者1297例，復(fù)治患者228例。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查方法

⒈涂片、培養(yǎng)：6個(gè)區(qū)(縣)結(jié)防機(jī)構(gòu)按照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》[4]對當(dāng)?shù)鼐驮\的每例初診患者3份痰標(biāo)本進(jìn)行抗酸桿菌鏡檢，涂陽患者在3份痰標(biāo)本中取陽性級(jí)別高或性狀好的2份痰標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌分離培養(yǎng)[5]。培養(yǎng)基采用改良羅氏酸性培養(yǎng)基。

⒉初步菌型鑒別和藥敏試驗(yàn)：重慶市結(jié)核病防治所負(fù)責(zé)菌株初步菌型鑒別和藥敏試驗(yàn)。菌型鑒別采用噻吩-2-羧酸肼(TCH)和對硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)基進(jìn)行生長試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)根據(jù)WHO《結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南》[5]要求采用比例法，含藥培養(yǎng)基藥物濃度為H 0.2 μg/ml、R 40 μg/ml、E 2 μg/ml、S 4 μg/ml，以及卡那霉素(Km)30 μg/ml、氧氟沙星(Ofx)2 μg/ml。比例法藥敏試驗(yàn)具體操作見《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)》[6]。判斷標(biāo)準(zhǔn)：含藥培養(yǎng)基與對照培養(yǎng)基表面菌落數(shù)之比≥0.01判斷為耐藥。

⒊質(zhì)量控制：項(xiàng)目實(shí)施前對參與人員進(jìn)行選例、實(shí)驗(yàn)操作等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)；區(qū)(縣)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)多次接受市級(jí)專家的現(xiàn)場督導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)污染率在2%～5%，涂陽培陰率<10%；分離培養(yǎng)基和藥敏培養(yǎng)基(珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))由重慶市結(jié)核病防治所統(tǒng)一購買，每批次藥敏培養(yǎng)基質(zhì)量用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv檢測，國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室對重慶市結(jié)核病防治所進(jìn)行抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量控制。

⒋統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有資料錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、初治、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者耐藥情況

對6種抗結(jié)核藥物全部敏感者1144例，其中初治敏感患者1046例，復(fù)治敏感患者98例；對一種或一種以上藥物耐藥者381例(24.98%，381/1525)，總的單耐藥率為14.30%(218/1525)，多耐藥肺結(jié)核患者82例(5.38%，82/1525)，耐多藥患者81例(5.31%)(表1)。

二、初治和復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者年齡、性別單因素分析

分別對初治患者和復(fù)治患者的耐藥情況進(jìn)行年齡和性別的單因素分析，顯示不同性別、不同年齡組初治涂陽患者總耐藥率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.804、 0.807，P>0.05)；不同性別、不同年齡組復(fù)治涂陽患者總耐藥率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.0489、2.0838，P>0.05)(表2)。

三、耐藥順位情況

6種抗結(jié)核藥物總體耐藥順位表現(xiàn)為H>S>R>E>Ofx>Km；初治患者耐藥順位表現(xiàn)為H(9.64%)>S(8.33%)>R(5.40%)>Ofx(5.24%)>E(4.86%)>Km(1.39%)，其中耐H率最高；復(fù)治患者耐藥順位表現(xiàn)為H(32.02%)>R(31.14%)>S(22.81%)>E(20.18%)>Ofx(14.47%)>Km(2.63%)，其中耐H率最高，耐R率比耐H率略低(表3)。

四、耐藥譜

1525株受試菌株對6種抗結(jié)核藥物呈現(xiàn)不同類型耐藥譜。初治組受試抗結(jié)核藥單耐藥率由高到低依次是S和Ofx(S和Ofx均為3.01%)、 H(2.70%)、E(1.31%)、R(1.16%)、Km(0.54%)；復(fù)治組受試抗結(jié)核藥單耐藥率由高到低依次是H(17.11%)、R(5.70%)、Ofx(2.63%)、S(2.19%)、E(1.32%)，復(fù)治組沒有單耐Km的情況。初治耐多藥患者表現(xiàn)為12種耐藥類型，以HRES、HR和HRESOfx這3種類型為主，其中HRES類型在52例初治耐多藥患者中所占比例最高(占28.85%，15/52)，其次是HR和HRESOfx(均為15.38%，8/52)；復(fù)治耐多藥患者表現(xiàn)為7種耐藥類型，其中HRESOfx類型在29例復(fù)治耐多藥患者中所占比例最高(占27.59%，8/29)，其次是HRES(占20.69%，6/29)和HRE(占17.24%，5/29)，復(fù)治耐多藥患者Km耐藥僅見于HRESOfxKm類型。初治多耐藥患者表現(xiàn)為13種耐藥類型，其中以HS類型為主，在47例初治多耐藥患者占大多數(shù)(占53.19%，25/47)；復(fù)治多耐藥患者表現(xiàn)為12種耐藥類型，其中RESOfx類型在35例復(fù)治多耐藥患者中所占比例最高(占20.00%，7/35)，其次是RES(占17.14%，6/35)、RE和RS(均占14.29%，5/35)。耐HRESOfxKm(廣泛耐藥)共4例，初、復(fù)治組各2例(表4)。

表1 初治、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者基本耐藥情況

表2 不同比較項(xiàng)目初治、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥情況

表3 不同耐藥類型初治、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥情況

表4 不同藥物組合類型在初治、復(fù)治涂陽肺結(jié)核耐藥患者中的分布

討 論

三峽庫區(qū)多為山區(qū)，交通不便，貧困人口多，外出務(wù)工人員多，醫(yī)療資源分布不均。萬州區(qū)、開縣、忠縣、梁平縣、云陽縣、奉節(jié)縣等庫區(qū)6個(gè)區(qū)(縣)是重慶市最早開展分枝桿菌分離培養(yǎng)工作的地區(qū)之一，是許多研究項(xiàng)目的現(xiàn)場實(shí)施地區(qū)，基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備較完善，項(xiàng)目工作經(jīng)驗(yàn)豐富。“十一五”國家科技重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式”課題實(shí)施期間，重慶市結(jié)核病防治所對庫區(qū)6個(gè)區(qū)(縣)進(jìn)行了2年多的連續(xù)監(jiān)測，共檢測了1525例患者對4種一線抗結(jié)核藥和2種二線抗結(jié)核藥的藥敏情況，獲得了一些監(jiān)測數(shù)據(jù)，對該地區(qū)結(jié)核病防控有一定的參考意義。

本研究結(jié)果總耐藥率24.98%，其中初治19.35%、復(fù)治57.02%；耐多藥率5.31%，其中初治4.01%、復(fù)治12.72%，廣泛耐藥率0.88% (2/228)。與2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查[7]比較，庫區(qū)6區(qū)(縣)涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率和耐多藥率低于全國水平。這是由于實(shí)施結(jié)核病防治規(guī)劃以來，重慶市結(jié)核病防治工作以發(fā)現(xiàn)與治療涂陽肺結(jié)核為重點(diǎn)，加強(qiáng)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的短程化療方案，提高督導(dǎo)和結(jié)核病管理的質(zhì)量，使廣大傳染性肺結(jié)核患者得到及早發(fā)現(xiàn)和全程化療管理，減少了耐藥肺結(jié)核的產(chǎn)生。與2005年重慶市結(jié)核病耐藥監(jiān)測總耐藥率14.9%，其中初治10.9%、復(fù)治40.8%；總耐多藥率4.6%，其中初治2.4%、復(fù)治19.7%的結(jié)果[8]比較，本研究增加了Km和Ofx 2種二線藥物，患者耐藥率明顯增高；初治耐多藥率、總耐多藥率有所增加，而復(fù)治耐多藥率有所下降。初治耐藥率和復(fù)治耐藥率的明顯增加，提示庫區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理。

耐藥順位按遞減順序初治組為H、S、R、Ofx、E、Km、復(fù)治組為H、R、S、E、Ofx、Km，較2005年重慶市耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，本研究初治組耐H率超越耐S率位于第一位，復(fù)治組耐R率超越耐S率位于第二位。這可能與現(xiàn)今新涂陽肺結(jié)核患者化療方案不使用S，患者自服藥、耐藥結(jié)核病傳播等因素有關(guān)。

研究結(jié)果表明重慶市三峽庫區(qū)6個(gè)區(qū)(縣)整體結(jié)核病耐藥結(jié)果雖然總體低于全國水平，但高于2005年重慶市結(jié)核病耐藥監(jiān)測水平。盡管近年來隨著DOTS策略的實(shí)施，三峽庫區(qū)結(jié)核病防治工作獲得了一定成效，但是耐藥結(jié)核病疫情不容忽視，及早發(fā)現(xiàn)、治療和管理耐藥結(jié)核病也將是今后庫區(qū)結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)政府承諾，加大對庫區(qū)耐藥結(jié)核病的投入；根據(jù)三峽地區(qū)特點(diǎn)，整合庫區(qū)醫(yī)療資源，設(shè)立耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院；加強(qiáng)庫區(qū)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，采用推薦的結(jié)核病和耐藥結(jié)核病新診斷技術(shù)，縮短耐藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)時(shí)間，為選擇合理的治療方案提供可靠實(shí)驗(yàn)結(jié)果；對耐藥相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，加強(qiáng)庫區(qū)耐藥結(jié)核病的監(jiān)測和管理。

[1] World Health Organization．Global tuberculosis report 2013[DB/OL]．Geneva：World Health Organization，2013[2014-03-12]．http//www.who.int/iris/handle/10665/91355．

[2] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室．2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告．中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：52．

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國疾病預(yù)防控制中心．痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：3-11．

[5] World Health Organization．Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis：4th edition[DB/OL]．Geneva：World Health Organization，2009[2014-03-12]．http://apps.who.int/iris/handle/10665/44206．

[6] 趙雁林，劉志敏．結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:241-283.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部．全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008年) ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：2-3．

[8] 劉潔，靖寬和，劉英，等．2005年重慶市結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果分析．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(12)：963-965．