鐘濤 丁一 王健 郭旭君 黃 吳國(guó)華 黃金城 黃映東

2004年1月啟動(dòng)的疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱“直報(bào)系統(tǒng)”)、2005年1月啟用的結(jié)核病管理信息系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱“專報(bào)系統(tǒng)”)，給全國(guó)結(jié)核病防治提供了重要的信息平臺(tái)。目前深圳市南山區(qū)的非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“非結(jié)防機(jī)構(gòu)”)均利用直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告轉(zhuǎn)診疑似肺結(jié)核患者，而非結(jié)防機(jī)構(gòu)仍是肺結(jié)核患者就診的首選場(chǎng)所[1]。因此,促使非結(jié)防機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核或就診的疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)，是提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平的一項(xiàng)有效措施[2]。為探索提高南山區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)疑似肺結(jié)核患者總體到位率的方法，現(xiàn)將南山區(qū)2009—2012年疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤到位情況分析如下。

資料和方法

一、資料來源

資料來源于專報(bào)系統(tǒng)。以報(bào)告本地現(xiàn)住址為查詢條件，下載非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告卡信息資料。南山區(qū)2009年1月至2012年12月非結(jié)防機(jī)構(gòu)共報(bào)告轉(zhuǎn)診疑似肺結(jié)核患者11 448例，因重報(bào)刪除928例，應(yīng)報(bào)告轉(zhuǎn)診疑似肺結(jié)核患者共計(jì)10 520例。

二、質(zhì)量控制

有專人負(fù)責(zé)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診追蹤工作，每天核對(duì)直報(bào)系統(tǒng)中的疑似肺結(jié)核患者報(bào)告卡信息；結(jié)防機(jī)構(gòu)每季度對(duì)轄區(qū)內(nèi)非結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行歸口管治檢查，考核非結(jié)防機(jī)構(gòu)疑似肺結(jié)核患者報(bào)告轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量。

三、方法及統(tǒng)計(jì)分析

1.指標(biāo)定義依據(jù)：疑似肺結(jié)核患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診、追蹤、診斷、登記均依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[3]的要求。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)：將專報(bào)系統(tǒng)中導(dǎo)出的報(bào)告卡信息資料利用Excel電子表格軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分類統(tǒng)計(jì)，以轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率、其他到位率、追蹤未到位率、總體到位率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入SPSS 13.0，采用Fisher精確統(tǒng)計(jì)法、線性趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、非結(jié)防機(jī)構(gòu)上報(bào)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診情況

二、結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤到位情況

三、疑似肺結(jié)核患者其他到位情況

2009—2012年經(jīng)南山區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的疑似肺結(jié)核患者中有1645例轉(zhuǎn)入除本地結(jié)防機(jī)構(gòu)之外的外地正規(guī)結(jié)防機(jī)構(gòu)治療，稱為其他到位，4年間平均到位率為15.64%(1645/10 520)(表1)。

表1 2009—2012年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和到位情況

表2 2009—2012年結(jié)防機(jī)構(gòu)疑似肺結(jié)核患者追蹤情況

表3 2009—2012年結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤未到位“其他”情況分析

四、結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤未到位情況

五、疑似肺結(jié)核患者總體到位情況

討 論

一、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)合作(簡(jiǎn)稱“醫(yī)防合作”)及宣傳力度可以有效提高轉(zhuǎn)診到位率

2009—2012年南山區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者數(shù)逐年遞減，轉(zhuǎn)診到位率也呈下降趨勢(shì)，這與深圳市轉(zhuǎn)診到位率趨勢(shì)一致[4]，與4年間外來人口轉(zhuǎn)出及經(jīng)濟(jì)環(huán)境有關(guān)。有報(bào)道顯示，在了解結(jié)防機(jī)構(gòu)有免費(fèi)診治政策等相關(guān)信息后，大部分患者會(huì)主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診[5]。因此根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》的建議,加強(qiáng)醫(yī)防合作，堅(jiān)持每年為非結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生舉辦繼續(xù)教育培訓(xùn)班，進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn)和指導(dǎo)，讓接診醫(yī)生及時(shí)對(duì)疑似肺結(jié)核患者宣傳國(guó)家治療結(jié)核病免費(fèi)政策，使其了解早期、及時(shí)進(jìn)行結(jié)核病治療將會(huì)有利于控制疾病恢復(fù)健康，并讓患者明白結(jié)防機(jī)構(gòu)因?qū)I(yè)性強(qiáng)、服務(wù)到位，會(huì)全程協(xié)助其完成療程；南山區(qū)還依托義工聯(lián)合會(huì)(簡(jiǎn)稱“義工聯(lián)”)，將結(jié)核病防治宣傳擴(kuò)大到工廠、社區(qū)、鬧市區(qū)。南山區(qū)義工聯(lián)以每月8個(gè)宣傳點(diǎn)、季度發(fā)放宣傳資料2萬份的進(jìn)度進(jìn)行長(zhǎng)期宣傳。4年來疑似肺結(jié)核患者平均轉(zhuǎn)診到位率為51.84%，高于同時(shí)期深圳市平均轉(zhuǎn)診到位率(36.3%)[4]。因此，轉(zhuǎn)診到位率與醫(yī)防合作及非結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生對(duì)患者宣教力度密切相關(guān)。

二、完善患者信息是追蹤到位的關(guān)鍵

追蹤是發(fā)現(xiàn)非結(jié)防機(jī)構(gòu)上報(bào)的疑似肺結(jié)核患者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)主動(dòng)到位而采取的一種補(bǔ)救措施，主要采用電話追蹤及到患者現(xiàn)住地進(jìn)行家訪追蹤的方式，因此追蹤到位成功與否與患者所留電話、地址信息真實(shí)與否及是否詳細(xì)密切相關(guān)。2009—2012年，我區(qū)加強(qiáng)疑似肺結(jié)核報(bào)告質(zhì)量審核，督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)充并核實(shí)、糾正信息，取得明顯成效：4年間疑似肺結(jié)核患者平均追蹤到位率為55.48%，呈逐年上升趨勢(shì)。

三、重視跨區(qū)域合作有利于控制結(jié)核病疫情

近年隨著全球經(jīng)濟(jì)下滑伴隨人力成本增加，南山區(qū)大量制造企業(yè)外遷，外來疑似肺結(jié)核患者出于對(duì)收入狀況的考慮，往往會(huì)選擇回戶籍所在地進(jìn)行治療，其家屬和親人的照顧也有利于患者的恢復(fù)和疾病的管理，這也是近年來其他到位率呈上升趨勢(shì)的原因。因此，結(jié)防機(jī)構(gòu)不應(yīng)該只重視本單位轉(zhuǎn)診到位率，也應(yīng)重視跨區(qū)域間的合作及信息交流，從而有利于全國(guó)范圍內(nèi)的結(jié)核病疫情控制。

四、提高非結(jié)防機(jī)構(gòu)影像學(xué)診斷水平有助于降低追蹤未到位率

從追蹤未到位情況分析，4年平均追蹤未到位率為44.52%，并呈逐年下降趨勢(shì)。而未到位原因中“其他”占了82.47%，把“其他”分類，其中占前三位的分別為電話地址不詳(44.43%)、陳舊性肺結(jié)核(23.96%)、排除肺結(jié)核(23.89%)。由于深圳市非戶籍人口占了總?cè)丝跀?shù)近50%，其電話、地址變動(dòng)頻繁，流動(dòng)性較大，因此由于“電話地址不詳”這一原因造成患者流失無可避免。非結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核普遍存在誤診現(xiàn)象，在追蹤時(shí)患者會(huì)自述為陳舊性或已排除肺結(jié)核，在本機(jī)構(gòu)歷年接診的疑似肺結(jié)核患者中均存在已被其他醫(yī)院定診為陳舊或排除肺結(jié)核的患者最終確診為肺結(jié)核的情況。因此，我區(qū)每季度對(duì)非結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行歸口管治檢查，加強(qiáng)X線胸部攝影質(zhì)量及診斷的監(jiān)控。

五、多項(xiàng)舉措綜合運(yùn)用可大幅提升總體到位率

南山區(qū)2009—2012年總體到位率逐年上升，平均到位率為85.52%，低于《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015)》中2015年報(bào)告肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者的總體到位率要求達(dá)到90%以上的要求。增強(qiáng)結(jié)核病規(guī)范化管理是我國(guó)現(xiàn)代結(jié)核病控制公認(rèn)的一項(xiàng)重要措施，是提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率和治愈率的重要方法[6]。深圳市自1996年頒發(fā)了《深圳市肺結(jié)核病歸口管治辦法》后，我區(qū)依據(jù)管治辦法，堅(jiān)持對(duì)轄區(qū)內(nèi)各非結(jié)防機(jī)構(gòu)每季度進(jìn)行歸口管治檢查，要求非結(jié)防機(jī)構(gòu)不得截留肺結(jié)核患者，嚴(yán)控抗結(jié)核藥的使用，從而規(guī)范轉(zhuǎn)診報(bào)告、追蹤流程，逐年提高非結(jié)防機(jī)構(gòu)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診率，實(shí)現(xiàn)了零漏報(bào)、零漏轉(zhuǎn)。為建立和完善肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診報(bào)告和登記制度，還采取了一系列的措施，如定期安排防治人員進(jìn)行方法流程學(xué)習(xí)，舉辦結(jié)核病防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)醫(yī)防合作，提高各級(jí)醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知程度，強(qiáng)化對(duì)疑似肺結(jié)核患者的宣傳、轉(zhuǎn)診工作。通過多年努力，2009年至2012年南山區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診率和結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤率均達(dá)到100%，做到了疑似患者必上報(bào)，未到位患者必追蹤。考慮到深圳市流動(dòng)人口的比例較大，還制訂了一系列跨區(qū)域轉(zhuǎn)診追蹤制度，使轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者能到正規(guī)結(jié)防機(jī)構(gòu)診治，通過多種舉措，2012年總體到位率達(dá)到92.29%。

志謝感謝華中科技大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)博士 深圳市南山區(qū)慢性病防治院信息科主任朱閔敏對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的幫助！

[1] 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志,2012,31(8):485-508.

[2] 李建偉,蔣莉,連永娥,等.廣東省非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者到位情況及其影響因素分析.中國(guó)防癆雜志,2013,35(3):191-196.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局, 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009:28-30.

[4] 吳清芳,譚衛(wèi)國(guó),呂德良,等,深圳市疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤情況分析.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2013,13(8):984-986.

[5] 李建偉,鐘球,黃桂清,等.強(qiáng)化干預(yù)措施在肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤工作中的作用和效果.中國(guó)防癆雜志,2010,32(7):366-369.

[6] 朱匡紀(jì).結(jié)核病歸口管理模式探討.中國(guó)防癆雜志,1999,21(4):215-217.