鄧 琳，方華盛

自發(fā)性氣胸是指無外界因素情況下肺泡破裂.呼吸時(shí)氣體進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致胸膜腔積氣而引發(fā)的疾病。絕大多數(shù)的發(fā)作原因是肺大皰破裂，使呼吸的氣體經(jīng)過肺的破裂處，進(jìn)入正常時(shí)呈負(fù)壓的胸膜腔，造成肺不同程度的壓縮。在急診科和呼吸內(nèi)科中，自發(fā)性氣胸是一種較為常見的急危重癥，氣胸發(fā)生后短時(shí)間內(nèi)容易導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)受損，如果不及時(shí)處理，很容易導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停。DR 數(shù)字化X 線攝影是確診氣胸常用的檢查手段。筆者回顧性總結(jié)了42 例經(jīng)胸腔鏡下或開胸術(shù)(局部肺楔形切除+肺大皰切除修補(bǔ)+胸膜粘連烙斷+胸膜固定術(shù))治愈的原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者臨床資料，進(jìn)一步分析原發(fā)性自發(fā)性氣胸DR 影像表現(xiàn)，以期為臨床診治提供更多幫助。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院2012年1月－2013年6月經(jīng)胸腔鏡或開胸術(shù)(局部肺楔形切除+肺大皰切除修補(bǔ)+胸膜粘連烙斷+胸膜固定術(shù))治愈的42 例原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，均有完整的手術(shù)大體病理記錄資料(病案記錄)及完整的DR 影像檢查資料，其中男38 例，女4 例，年齡17～46 歲，平均年齡23.5歲。左側(cè)氣胸23 例，右側(cè)氣胸18 例，雙側(cè)氣胸1 例。行胸腔鏡下手術(shù)治療26 例，開胸手術(shù)治療16 例，其中首次發(fā)病31例，曾經(jīng)有自發(fā)性氣胸發(fā)作史者11 例，有25 例在胸腔閉式引流或保守治療效果不佳時(shí)才選擇胸腔鏡下或開胸病灶切除術(shù)，有1～5 次DR 隨訪復(fù)查經(jīng)歷，時(shí)間為2 d～1.5月不等。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、胸悶，可伴有呼吸困難、氣促等癥狀，查體可見氣管健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、觸覺語顫及呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失、叩診呈鼓音。

1.2 方法 所有胸片均采用Philips Digital Diagnost-vs(DR)機(jī)攝影，影像達(dá)到診斷要求。將術(shù)圖(病案記錄)中破裂漏氣的肺大皰部位與DR 影像表現(xiàn)作一一比對再分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)大體病理(查閱病案記錄)本組病例原發(fā)性自發(fā)性氣胸均為肺大皰破裂所致，位于左肺尖段21 例、左肺舌段1例、左肺背段1 例、右肺尖段18 例、右肺背段1 例;病灶肺大皰為數(shù)個(gè)聚集分布或成串分布，直徑約0.5～5 cm 之間不等，表面覆蓋膿苔。見圖1B、圖2B、圖3B。

2.2 DR 影像表現(xiàn) 在氣胸側(cè)，肺組織被壓縮程度采用kircher 方法計(jì)算，結(jié)果如圖表1。影像表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，系肺組織與胸腔內(nèi)氣體的交界線，線內(nèi)為壓縮的肺組織，線外見不到肺紋理，透亮度明顯增加;部分輪廓可見分葉;沿纖細(xì)發(fā)線樣肺壓縮邊緣仔細(xì)觀察，有35 例可見局部細(xì)結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、或不規(guī)則波浪線樣密度增高影，結(jié)構(gòu)不規(guī)則，未見典型肺大皰樣表現(xiàn)。見圖1、圖2、圖3。該35 例肺壓縮邊緣的光滑纖細(xì)的發(fā)線影局部呈細(xì)結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、或不規(guī)則波浪線樣密度增高影，與手術(shù)記錄(術(shù)圖)中破裂漏氣病灶部位相對應(yīng)。本組肺組織被壓縮各種程度例數(shù)，及肺壓縮邊緣上結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、波浪線樣影與手術(shù)大體病理部位相符例數(shù)，見表1。

表1 肺被壓縮程度與胸片及影像學(xué)表現(xiàn)比較

3 討論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸的病因幾乎都為肺大皰破裂所致［1］，肺大泡大部分位于肺尖和上葉［2］，呼吸科及胸外科醫(yī)生依據(jù)肺組織被壓縮程度及具體病情嚴(yán)重程度選擇不同的治療手段，肺壓縮≥30%者，先行保守治療;復(fù)查X 線胸片肺壓縮程度加重后行胸腔閉式引流術(shù)，肺壓縮容積＞30%者采用胸腔閉式引流術(shù)2 周后肺仍漏氣者行胸腔鏡或開胸術(shù)(局部肺楔形切除+肺大皰切除修補(bǔ)+胸膜粘連烙斷+胸膜固定術(shù))治愈。手術(shù)時(shí)，胸外科通常從上葉到下葉查找肺大皰及破裂口，為縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)前能明確病灶部位至關(guān)重要。

李惠民等［3］回顧性分析40 例自發(fā)性氣胸患者的常規(guī)CT和HRCT 表現(xiàn)，并與胸腔鏡下或開胸術(shù)的記錄對照顯示肺大皰的部位，位于肺尖，沿周邊胸膜下分布，成簇，并提出值得我們注意的問題:通常，肺大皰表現(xiàn)為較規(guī)則清楚的圓形氣腔，大小數(shù)毫米至25 mm 不等(無氣胸側(cè))。但由于氣胸的存在，肺組織有一定程度的壓縮，肺大皰表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)為局部不同于鄰近肺結(jié)構(gòu)的氣腔，可規(guī)則或不規(guī)則，尤其是一些小于5 mm 的不規(guī)則結(jié)構(gòu)術(shù)中證實(shí)是一些肺大皰(氣胸側(cè))。而通過DR 影像表現(xiàn)來反映或推測破裂肺大皰的部位方法，國內(nèi)文獻(xiàn)未見記載。本組42 例破裂漏氣的肺大皰，大部分(39/42)位于肺尖段，少部分位于舌段及背段，與文獻(xiàn)［2-3］記錄相當(dāng);筆者再分析DR 影像表現(xiàn)發(fā)現(xiàn):有(35/42 83%)例沿纖細(xì)光滑的肺壓縮邊緣(如發(fā)線樣影)局部細(xì)結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、或不規(guī)則波浪線樣改變部位，與病歷記錄的破裂漏氣的肺大皰部位相符，術(shù)中記錄破裂漏氣的肺大皰區(qū)域均有膿苔覆蓋，數(shù)個(gè)聚集分布或成串分布的肺大皰表面覆蓋膿苔的厚薄，應(yīng)該是決定發(fā)線影粗細(xì)程度的關(guān)鍵。

本組病例手術(shù)記錄均能見到破裂肺大皰表面覆蓋膿苔，按理應(yīng)該在DR 影像上都能識(shí)別到病灶的部位，但本組病例有(7/42)例未能分辨該征象，其中大部分(6/42)例肺壓縮程度為＞80%，分析原因?yàn)榉螇嚎s程度較重，肺組織密度增高呈團(tuán)狀，掩蓋了破裂口，不利于破裂口的觀察，或破裂肺大皰微小，表面覆蓋的膿苔較薄，線樣影的粗細(xì)不易分辨等等，或有其他原因，有待于進(jìn)一步證實(shí)。

總之，DR 數(shù)字化X 線攝影不僅是確診氣胸常用的檢查手段，能為原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者提供肺大皰破裂口的可能部位。作為影像科醫(yī)師，除了規(guī)范性的觀察氣胸的主要X 線表現(xiàn)，如肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等征象外。還應(yīng)該盡可能沿被壓縮肺組織邊緣仔細(xì)查找肺大皰破裂口征象，即細(xì)結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、或不規(guī)則波浪線樣密度增高影，為手術(shù)治療提供幫助。

［1］朱月平，李 昱.原發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(4):50.

［2］常為民，蔣 紅，周玉福.青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸84 例臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(12):1363-1365.

［3］李惠民，陳晗春，周麗敏，等.自發(fā)性氣胸的CT 評價(jià)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2003，22(5):377-379.