鄧 琳，方華盛

自發(fā)性氣胸是指無外界因素情況下肺泡破裂.呼吸時氣體進入胸膜腔導致胸膜腔積氣而引發(fā)的疾病。絕大多數(shù)的發(fā)作原因是肺大皰破裂，使呼吸的氣體經(jīng)過肺的破裂處，進入正常時呈負壓的胸膜腔，造成肺不同程度的壓縮。在急診科和呼吸內(nèi)科中，自發(fā)性氣胸是一種較為常見的急危重癥，氣胸發(fā)生后短時間內(nèi)容易導致呼吸循環(huán)系統(tǒng)受損，如果不及時處理，很容易導致患者呼吸心跳驟停。DR 數(shù)字化X 線攝影是確診氣胸常用的檢查手段。筆者回顧性總結(jié)了42 例經(jīng)胸腔鏡下或開胸術(局部肺楔形切除+肺大皰切除修補+胸膜粘連烙斷+胸膜固定術)治愈的原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者臨床資料，進一步分析原發(fā)性自發(fā)性氣胸DR 影像表現(xiàn)，以期為臨床診治提供更多幫助。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院2012年1月－2013年6月經(jīng)胸腔鏡或開胸術(局部肺楔形切除+肺大皰切除修補+胸膜粘連烙斷+胸膜固定術)治愈的42 例原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，均有完整的手術大體病理記錄資料(病案記錄)及完整的DR 影像檢查資料，其中男38 例，女4 例，年齡17～46 歲，平均年齡23.5歲。左側(cè)氣胸23 例，右側(cè)氣胸18 例，雙側(cè)氣胸1 例。行胸腔鏡下手術治療26 例，開胸手術治療16 例，其中首次發(fā)病31例，曾經(jīng)有自發(fā)性氣胸發(fā)作史者11 例，有25 例在胸腔閉式引流或保守治療效果不佳時才選擇胸腔鏡下或開胸病灶切除術，有1～5 次DR 隨訪復查經(jīng)歷，時間為2 d～1.5月不等。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、胸悶，可伴有呼吸困難、氣促等癥狀，查體可見氣管健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、觸覺語顫及呼吸運動減弱或消失、叩診呈鼓音。

1.2 方法 所有胸片均采用Philips Digital Diagnost-vs(DR)機攝影，影像達到診斷要求。將術圖(病案記錄)中破裂漏氣的肺大皰部位與DR 影像表現(xiàn)作一一比對再分析。

2 結(jié)果

2.1 手術大體病理(查閱病案記錄)本組病例原發(fā)性自發(fā)性氣胸均為肺大皰破裂所致，位于左肺尖段21 例、左肺舌段1例、左肺背段1 例、右肺尖段18 例、右肺背段1 例;病灶肺大皰為數(shù)個聚集分布或成串分布，直徑約0.5～5 cm 之間不等，表面覆蓋膿苔。見圖1B、圖2B、圖3B。

2.2 DR 影像表現(xiàn) 在氣胸側(cè)，肺組織被壓縮程度采用kircher 方法計算，結(jié)果如圖表1。影像表現(xiàn)為外凸弧形的細線條形陰影，系肺組織與胸腔內(nèi)氣體的交界線，線內(nèi)為壓縮的肺組織，線外見不到肺紋理，透亮度明顯增加;部分輪廓可見分葉;沿纖細發(fā)線樣肺壓縮邊緣仔細觀察，有35 例可見局部細結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、或不規(guī)則波浪線樣密度增高影，結(jié)構(gòu)不規(guī)則，未見典型肺大皰樣表現(xiàn)。見圖1、圖2、圖3。該35 例肺壓縮邊緣的光滑纖細的發(fā)線影局部呈細結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、或不規(guī)則波浪線樣密度增高影，與手術記錄(術圖)中破裂漏氣病灶部位相對應。本組肺組織被壓縮各種程度例數(shù)，及肺壓縮邊緣上結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、波浪線樣影與手術大體病理部位相符例數(shù)，見表1。

表1 肺被壓縮程度與胸片及影像學表現(xiàn)比較

3 討論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸的病因幾乎都為肺大皰破裂所致［1］，肺大泡大部分位于肺尖和上葉［2］，呼吸科及胸外科醫(yī)生依據(jù)肺組織被壓縮程度及具體病情嚴重程度選擇不同的治療手段，肺壓縮≥30%者，先行保守治療;復查X 線胸片肺壓縮程度加重后行胸腔閉式引流術，肺壓縮容積＞30%者采用胸腔閉式引流術2 周后肺仍漏氣者行胸腔鏡或開胸術(局部肺楔形切除+肺大皰切除修補+胸膜粘連烙斷+胸膜固定術)治愈。手術時，胸外科通常從上葉到下葉查找肺大皰及破裂口，為縮短手術時間，術前能明確病灶部位至關重要。

李惠民等［3］回顧性分析40 例自發(fā)性氣胸患者的常規(guī)CT和HRCT 表現(xiàn)，并與胸腔鏡下或開胸術的記錄對照顯示肺大皰的部位，位于肺尖，沿周邊胸膜下分布，成簇，并提出值得我們注意的問題:通常，肺大皰表現(xiàn)為較規(guī)則清楚的圓形氣腔，大小數(shù)毫米至25 mm 不等(無氣胸側(cè))。但由于氣胸的存在，肺組織有一定程度的壓縮，肺大皰表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)為局部不同于鄰近肺結(jié)構(gòu)的氣腔，可規(guī)則或不規(guī)則，尤其是一些小于5 mm 的不規(guī)則結(jié)構(gòu)術中證實是一些肺大皰(氣胸側(cè))。而通過DR 影像表現(xiàn)來反映或推測破裂肺大皰的部位方法，國內(nèi)文獻未見記載。本組42 例破裂漏氣的肺大皰，大部分(39/42)位于肺尖段，少部分位于舌段及背段，與文獻［2-3］記錄相當;筆者再分析DR 影像表現(xiàn)發(fā)現(xiàn):有(35/42 83%)例沿纖細光滑的肺壓縮邊緣(如發(fā)線樣影)局部細結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、或不規(guī)則波浪線樣改變部位，與病歷記錄的破裂漏氣的肺大皰部位相符，術中記錄破裂漏氣的肺大皰區(qū)域均有膿苔覆蓋，數(shù)個聚集分布或成串分布的肺大皰表面覆蓋膿苔的厚薄，應該是決定發(fā)線影粗細程度的關鍵。

本組病例手術記錄均能見到破裂肺大皰表面覆蓋膿苔，按理應該在DR 影像上都能識別到病灶的部位，但本組病例有(7/42)例未能分辨該征象，其中大部分(6/42)例肺壓縮程度為＞80%，分析原因為肺壓縮程度較重，肺組織密度增高呈團狀，掩蓋了破裂口，不利于破裂口的觀察，或破裂肺大皰微小，表面覆蓋的膿苔較薄，線樣影的粗細不易分辨等等，或有其他原因，有待于進一步證實。

總之，DR 數(shù)字化X 線攝影不僅是確診氣胸常用的檢查手段，能為原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者提供肺大皰破裂口的可能部位。作為影像科醫(yī)師，除了規(guī)范性的觀察氣胸的主要X 線表現(xiàn)，如肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等征象外。還應該盡可能沿被壓縮肺組織邊緣仔細查找肺大皰破裂口征象，即細結(jié)節(jié)樣、粗糙線樣、或不規(guī)則波浪線樣密度增高影，為手術治療提供幫助。

［1］朱月平，李 昱.原發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2012，14(4):50.

［2］常為民，蔣 紅，周玉福.青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸84 例臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2010，32(12):1363-1365.

［3］李惠民，陳晗春，周麗敏，等.自發(fā)性氣胸的CT 評價［J］.臨床放射學雜志，2003，22(5):377-379.