王其亮，梁敏安

細(xì)菌性痢疾(bacrerial dysentery)是我國(guó)常見的腸道傳染病，屬于法定乙類傳染病管理，由于檢測(cè)技術(shù)的不斷改進(jìn)，該病實(shí)驗(yàn)室診斷率不斷提高。近十幾年來由于國(guó)家對(duì)衛(wèi)生投入的不斷加大以及抗生素的廣泛應(yīng)用，該病的發(fā)病率和病死率顯著下降，與此同時(shí)由于抗生素使用的不規(guī)范、不合理現(xiàn)象的廣泛存在，導(dǎo)致耐藥菌株不斷出現(xiàn)，使該病的發(fā)病率仍處于較高水平，并每年都有局部的暴發(fā)流行的報(bào)道，為該病的預(yù)防控制以及臨床治療帶來了難度。本文對(duì)我院2008年5月－2012年12月腸道門診以及住院病人細(xì)菌性痢疾確診病例進(jìn)行分析，以了解本地區(qū)細(xì)菌性痢疾種群、血清型分布以及耐藥情況，為細(xì)菌性痢疾的防治提供科學(xué)依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本資料300 例患者均來2008年5月－2012年12月濉溪縣醫(yī)院感染病科門診以及住院病例，均為細(xì)菌性痢疾實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中男189 例，女111 例，平均年齡38 歲，年齡最大87 歲，最小2 歲。符合細(xì)菌性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹瀉、嘔吐，大部分伴有發(fā)熱、里急后重、膿血便。

1.2 方法 對(duì)300 例細(xì)菌性痢疾確診病例的糞便細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，相對(duì)數(shù)用率表示。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌性痢疾桿菌種群以及血清學(xué)分布情況 300 例實(shí)驗(yàn)室確診病例中，檢測(cè)出福氏志賀菌感染290 例，宋內(nèi)氏志賀菌感染9 例，志賀氏痢疾桿菌感染1 例，分別占感染病例的96.68%、2.99%和0.33%，其中以福氏志賀菌占大多數(shù)。在血清型方面，檢測(cè)出福氏志賀菌6 個(gè)血清型即I 型、II 型、III型、IV 型、X 型、Y 型以及7 個(gè)亞血清型即Ia，Ib 型，IIa 型，IIb型，IIIa 型，Iva 和IVb 型。6 個(gè)血清型分別占5.52%，31.72%，1.38%，2.76%，43.79%，14.83%%，主要為X 型變種和II 型為主，II 型中IIa 型占48.01%，IIb 型占51.99%。見表1。

2.2 藥敏感試驗(yàn) 300 例患者中137 例患者進(jìn)行了藥物敏感試驗(yàn)，常見藥物的耐藥情況:氨芐青霉素耐藥率100%，復(fù)方星諾明耐藥率98.44%，氟哌酸51.79%，氧哌嗪青霉素50%，耐藥性最低的依次為頭孢曲松鈉4.41%，頭孢哌酮10.26%，耐多藥發(fā)生率達(dá)到75.18%。主要敏感抗生素為第三代頭孢菌素:頭孢曲松頭孢95.59%，頭孢哌酮83.30%，而喹諾酮類類:環(huán)丙沙星、諾氟沙星敏感率僅為56.34%和33.93%。見表2。

表1 福氏志賀氏菌血清型及其亞型分布

表2 痢疾桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果(n，%)

3 討論

細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱菌痢，是志賀菌屬引起的腸道傳染病，結(jié)腸粘膜化膿性潰瘍性炎癥為其基本病理變化。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、腹痛、里急后重和粘液膿血便。引起菌痢的志賀菌屬按照抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)，分為四個(gè)群(A、B、C、D)，現(xiàn)在已經(jīng)有41 個(gè)血清型以及亞型，常見的有A 群:痢疾志賀菌，B 群:福氏志賀菌，C 群:鮑氏志賀菌和D 群:宋內(nèi)氏志賀菌。在發(fā)展中國(guó)家，福氏志賀氏菌是最常見的優(yōu)勢(shì)流行株，在西方國(guó)家則以宋氏志賀氏菌多見［1］，我國(guó)主要的流行種群以福氏志賀菌為主，宋內(nèi)氏菌次之，福氏志賀菌流行血清型依次為2a，1b，3a，4a，和6［2］，本組資料顯示本地區(qū)細(xì)菌性痢疾以福氏志賀菌為主，宋內(nèi)氏菌次之，與全國(guó)多數(shù)地區(qū)檢測(cè)結(jié)果相同［3-4］，而血清型方面本地福氏志賀氏菌株以X 變種為主，其次為II 型以及Y 型變種，IIa 和IIb 型比例相差不大，這與其他相關(guān)報(bào)道有所不同，表明本地的志賀菌流行株以及血清亞型有自己的特征。

137 例病例藥敏試驗(yàn)顯示本地志賀菌屬抗生素耐藥嚴(yán)重，其中氨芐青霉素耐藥率為100%，復(fù)方新諾明耐藥率為98.44%，氨基甙類抗生素慶大霉素、丁胺卡那的耐藥率分別達(dá)到30.56%，34.04%，而之前對(duì)志賀菌敏感性較高的的喹諾酮類抗生素耐藥比例明顯升高，本組資料顯示諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率分別達(dá)到51.79%，31.54% 和22.58%，耐多藥發(fā)生率達(dá)到75.18%，與同時(shí)期國(guó)外報(bào)道的志賀菌耐藥率發(fā)生率增高顯著［5］，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。藥物敏感性達(dá)到80%以上的藥物僅有頭孢哌酮和頭孢曲松鈉，分別為83.3%和95.59%，因此臨床醫(yī)生在治療細(xì)菌性痢疾進(jìn)行抗生素治療選擇時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇第三代頭孢菌素，諾氟沙星應(yīng)該慎用或者不用。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)菌株的藥敏試驗(yàn)(本組資料300 例患者僅有137 例進(jìn)了藥敏試驗(yàn))，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感性高的抗生素，對(duì)于疾病的治療和病情的控制有著重要的臨床意義。

關(guān)于志賀菌耐藥的機(jī)制，目前認(rèn)為志賀菌對(duì)大多數(shù)曾經(jīng)使用過的抗生素產(chǎn)生耐藥，細(xì)菌發(fā)生耐藥的機(jī)制之一是遺傳因子的水平轉(zhuǎn)移，這些遺傳因子包括耐藥因子(R 因子)，轉(zhuǎn)座子，整合子等。Madiyarov［6］RS 等研究表明，1，2 級(jí)轉(zhuǎn)座子廣泛存在于志賀菌株中，1 級(jí)轉(zhuǎn)座子與氨芐青霉素的耐藥相關(guān)。這也可以說明志賀菌對(duì)氨芐青霉素容易產(chǎn)生高耐藥率的原因。同時(shí)國(guó)內(nèi)邵長(zhǎng)喜［7］等也通過對(duì)志賀菌質(zhì)粒檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒接合轉(zhuǎn)移率為52%，B、C 群轉(zhuǎn)移率高于A、D 群，隨著耐藥重性增加，R 質(zhì)粒檢出率也隨之增加，認(rèn)為國(guó)內(nèi)痢疾桿菌B 群流行可能與高耐藥率以及攜帶更多接合轉(zhuǎn)移型R 質(zhì)粒有一定的關(guān)系，志賀菌屬的特殊的耐藥機(jī)制以及臨床抗生素的不合理的使用使得痢疾桿菌不斷發(fā)生耐藥菌株，常呈多重耐藥，而且廣泛存在，這給菌痢的防治工作帶來了很大的困難，因此只有通過對(duì)痢疾志賀菌屬的分群分型以及對(duì)菌株的耐藥變化分析，才能掌握握菌群的流行動(dòng)態(tài)，這對(duì)于調(diào)查傳染源、傳播途徑、判定復(fù)發(fā)和再感染以及開展菌痢防治工作有著重要的指導(dǎo)意義。

［1］Sivapalasingam S，Nelson JM，Oyce K，et a1.High prevalence of antimicrobial resistance among shigella isolates in the United States tested by the National Antimierobial Resistance Monitoring System from 1999 to 2002［J］.Antimicrob Agents Chemo ther，2006，50(1):49-54.

［2］Wang XY，Tao F，Xiao D，et al.Trend sand disease burden of bacillary of bacillary dysentery in china(1991-2000)［J］.Bull World Health Organ，2006，84(7):561 –568.

［3］楊海燕，段廣才，鄭衛(wèi)東，等.河南省睢縣2001-2008年志賀菌群分布及其耐藥分析［J］.中華流行病學(xué)雜志，2010;3(31):351-352.

［4］張志明，李建平，徐永妮，等.西安地區(qū)2004-2008年社區(qū)獲得性志賀菌感染率及其耐藥性分析［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，6(24):98-99.

［5］Shiferaw B，Solghon S，Parmer A，et al.Antimicrobial susceptibility Patterns of shigella isolates in Foodborne Diseases Active Surveillance Network(Foodnet)sites，2000-2010［J］.Clin Infect Dis，2012，54:S458-463.

［6］Madiyarow RS，Bektemirov AM，Ibadova GA，et al.Antimicrobial resistance patterns and prevalence of class 1 and 2 integrons in shigella flexneri and shigella sonnei solated in Uzbekistan［J］.Gut Pathog，2010，2(1):18.

［7］邵長(zhǎng)喜，張道玲.志賀菌菌型、耐藥譜及質(zhì)粒檢測(cè)研究分析［J］.職業(yè)與健康，2005，4(21):529-530.