李修志 陳夫圓 臧曉娟 閆曉潔

從20世紀(jì)90年代至目前，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷攀升，麻醉是手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)代剖宮產(chǎn)麻醉的要求是:母體安全與無(wú)痛，對(duì)胎兒抑制最小，為手術(shù)提供最佳條件［1］。本文旨在探討單次腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的可行性及其優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料180 例均是2012年1月－12月在我科室行剖宮產(chǎn)手術(shù)足月產(chǎn)婦，且無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝腎疾患。ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～36 歲，體重51～95 kg，平均體重76 kg。180 例產(chǎn)婦隨機(jī)分為(CS)組和腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)組，每組各90 例，2 組產(chǎn)婦平均年齡、身高、體重及孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者入室，建立監(jiān)測(cè)血壓，心電，血氧飽和度。開(kāi)放靜脈，以25 ml/min 的速度輸入平衡液500 ml 后開(kāi)始實(shí)施麻醉。CS 組選擇L2、L3或L3、L4腰椎間隙，采用腰穿針型號(hào)為腰椎穿刺針I(yè) 型AN-S0.7 ×90，穿刺成功后緩慢注入重比重布比卡因6～8 mg(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml，1.2～1.6 ml)，調(diào)節(jié)平面至T6 以下;CSEA 組也選擇L2，L3或L3，L4腰椎間隙，硬膜外穿刺成功后，置入型號(hào)為腰椎穿刺針I(yè)I 型AN-E/SII 0.5 ×113.的腰穿針，見(jiàn)腦脊液流出后緩慢注入重比重布比卡因6～8 mg(配法同CS 組)，退針后置入硬膜外導(dǎo)管，調(diào)節(jié)平面至T6 以下。2 組均備好麻黃堿10 mg/ml，阿托品0.5 mg/ml。胎兒娩出后2 組患者均給予諾揚(yáng)0.5 mg 靜注，術(shù)后采用諾揚(yáng)8～12 mg 配至100 ml 做PCIA(我們科室術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)用靜脈)。手術(shù)平均用時(shí)30 min。所有病例均順利完成，CSEA 組術(shù)后拔出硬膜外導(dǎo)管。囑患者去枕平臥6 h 以上。術(shù)后隨訪5 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)痛，肌松情況比較 CSEA 組在鎮(zhèn)痛和肌松效果上略優(yōu)于CS 組，但2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 種麻醉方式的鎮(zhèn)痛情況與肌松情況比較

2.2 2組麻醉時(shí)間比較 CS 組麻醉至分娩時(shí)間略短于CSEA組，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2 種麻醉方式麻醉時(shí)間(min)比較(±s)

表2 2 種麻醉方式麻醉時(shí)間(min)比較(±s)

組別麻醉起效時(shí)間麻醉至分娩時(shí)間CS 組3.6 ±1.414.2 ±3.8 CSEA 組3.8 ±1.615.3 ±3.9

2.3 2 種麻醉方式術(shù)后腰背痛情況比較 腰背痛的診斷采用自我感覺(jué)評(píng)分:0 為無(wú)痛，1 為輕度痛，2 為重度疼痛.疼痛須是限于穿刺間隙或穿刺間隙壓痛最明顯的病例。CSEA 組術(shù)后腰痛明顯多于CS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 種麻醉方式術(shù)后腰背痛情況比較

2.4 2 種麻醉方式術(shù)后頭痛情況比較 采用自我感覺(jué)評(píng)分:0 為無(wú)痛，1 為輕度痛，2 為重度疼痛。CS 組在頭痛程度上高于CSEA 組，但2 組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。所有患者均在3 d 內(nèi)緩解。見(jiàn)表4。

表4 2 種麻醉方式術(shù)后頭痛情況比較(%)

3 討論

區(qū)域麻醉成為目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方法，具體分為硬膜外，腰硬聯(lián)合，單次腰麻3 種方式，不同的單位，不同的人員依照具體情況及其習(xí)慣，喜好選擇具體方式，其中腰麻被越來(lái)越多的麻醉醫(yī)生所接受。嚴(yán)重先兆子癇剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)能安全的使用腰麻，因?yàn)檠楹陀材ね饴樽砗笱獕合陆档姆认嗨?，精確地實(shí)施麻醉和適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容，低血壓通常是可以避免的［2］。CSEA 是近年來(lái)發(fā)明的新技術(shù)，結(jié)合了硬膜外和腰麻的特點(diǎn)，具有起效快，可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，提供術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)已被大家肯定，但硬膜外穿刺引起的術(shù)后腰背痛，以及硬膜外鎮(zhèn)痛引起的感染及神經(jīng)損害等風(fēng)險(xiǎn)也被大家所關(guān)注。

腰背痛是硬膜外穿刺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，李兆軍報(bào)道其發(fā)生率為16.7%［3］。本研究得出結(jié)果是22.2%，可能與樣本數(shù)量少，病例選擇有關(guān)。張靜波等報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)下肢麻木，腰背痛的發(fā)生率為10.8%，多在1 周內(nèi)緩解，個(gè)別患者持續(xù)數(shù)月后緩解［4］。葉強(qiáng)等報(bào)道720 例剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，出現(xiàn)下肢乏力，麻木單側(cè)者有30 例［5］。硬膜外鎮(zhèn)痛效果可靠，臨床上廣泛應(yīng)用，但由于產(chǎn)婦的特殊性，孕期的腰背痛很難與硬膜外鎮(zhèn)痛所致的腰背痛鑒別，因此靜脈鎮(zhèn)痛更適于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。隨著新型藥物的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥逐漸減少，其安全性也得以凸顯，更加符合臨床上鎮(zhèn)痛效果好而不良反應(yīng)少這一基本要求［6］。目前剖宮產(chǎn)手術(shù)操作趨于成熟，術(shù)時(shí)往往較短，單次腰麻完全可以滿足術(shù)時(shí)需要，同時(shí)也有效的減少了術(shù)后腰背痛的發(fā)生，提高了患者的滿意度，不失為一種好的麻醉方式。但仍然要對(duì)病例有所選擇，向家屬解釋清楚可能變更麻醉方式，并備好全麻。對(duì)于術(shù)前評(píng)估可能要延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，以及合并高血壓，心衰等特殊情況的病例，應(yīng)選擇CSEA 或EA 更為穩(wěn)妥，若情況危急則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷的選擇全麻。

［1］謝 榮.麻醉學(xué)［M］.第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:533.

［2］Ronald D.Miller.米勤麻醉學(xué)［M］.第6 版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:2339.

［3］李兆軍.硬膜外穿刺后的腰背痛［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(11):647.

［4］張靜波，李條珍，連 雯.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)腰背痛的臨床分析［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2009，18(8):129.

［5］葉 強(qiáng)，陳小燕，陳守堅(jiān)，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥臨床分析與處理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(8):97.

［6］鮑先范，萬(wàn) 蓉，張 潔，等.靜脈與硬膜外PCA 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比觀察［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，23(4):434.