高燕燕，汪亞男，祁 英

輸尿管下段結(jié)石是臨床外科較常見的急腹癥之一，好發(fā)于夏季，患者發(fā)病突然、病情急，常出現(xiàn)腎絞痛伴下腹痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀［1］。而輸尿管下段因位于后腹膜后易受腹盆腔氣體干擾，其內(nèi)結(jié)石不易被顯像檢出?，F(xiàn)收集本院收治的52 例輸尿管下段結(jié)石患者超聲檢查資料，作一分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集本院超聲檢查診斷的52 例輸尿管下段結(jié)石患者作為研究對象，其中男42 例，女10 例，年齡17～80 歲，平均年齡45歲。臨床表現(xiàn)均有突發(fā)性腎絞痛，并有腹部疼痛伴惡心、嘔吐及尿急、尿頻、排尿不暢等尿路刺激癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查鏡下血尿39 例(含肉眼血尿23 例)，尿檢無血尿者13 例。

1.2 方法 儀器:使用日本阿洛卡a5 及菲利普iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～7.5 MHz，囑患者躺在檢查床上在腹部肋間有序的進(jìn)行多體位，多角度，多切面掃查，對圖像顯示不滿意者囑其飲水后膀胱適度充盈后再進(jìn)行檢查。首先觀察腎臟形態(tài)、大小，集合系統(tǒng)是否分離有積水表現(xiàn)，及積水程度，腎周包膜下是否有積液，如有腎積水再沿?cái)U(kuò)張的腎盂向下繼續(xù)掃查輸尿管及測量其管徑大小，尋找擴(kuò)張的輸尿管中上段內(nèi)是否有結(jié)石聲像圖表現(xiàn)并測量其大小，如無明顯結(jié)石聲像，則囑患者仰臥位，以充盈的膀胱為透聲窗側(cè)動探頭于下腹部沿?cái)U(kuò)張的輸尿管走行部位繼續(xù)掃查，重點(diǎn)掃查輸尿管第三狹窄處即膀胱壁內(nèi)段及輸尿管膀胱開口處，因?yàn)榇颂帪榻Y(jié)石易停留處，如結(jié)石較小圖像顯示不清時結(jié)合彩色多普勒及能量圖“彗尾征”表現(xiàn)進(jìn)行探查，至致顯示圖像滿意。對側(cè)檢查同樣進(jìn)行，遇較胖的患者，適當(dāng)加壓探頭以驅(qū)散盆腔內(nèi)氣體干擾。

2 結(jié)果

本組52 例輸尿管下段結(jié)石病例，其中右側(cè)結(jié)石32 例，左側(cè)結(jié)石20 例。52 例患者均有不同程度的泌尿系梗阻超聲表現(xiàn)，其中36 例梗阻部位主要位于輸尿管下段壁內(nèi)段即輸尿管的第三狹窄處。腎臟集合系統(tǒng)分離在1.0～2.6 cm，梗阻處以上的輸尿管擴(kuò)張?jiān)?～16 mm。于其梗阻處可見強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影(圖1)，結(jié)石大小約為0.5～2.1 cm。在52 例患者腎集合系統(tǒng)均有明顯分離表現(xiàn)，輸尿管中上段呈管狀內(nèi)未見異常聲像，于擴(kuò)張的輸尿管下段內(nèi)見細(xì)小強(qiáng)回聲光團(tuán)，并于強(qiáng)回聲后方可見聲影(圖2)。輸尿管下段結(jié)石均合并同側(cè)輸尿管中上段擴(kuò)張，并伴有不同程度的同側(cè)腎積水，其中部分伴腎內(nèi)結(jié)石，結(jié)石的大小引起的腎積水及輸尿管擴(kuò)張程度不同。

圖1 輸尿管末端結(jié)石

圖2 輸尿管下段結(jié)石

3 討論

正常人輸尿管走行于后腹膜后，位于腹盆段由于其管腔細(xì)、位置較深，受胃腸氣體的干擾，超聲不易顯像［2］。但當(dāng)輸尿管梗阻，管腔擴(kuò)張時，管腔內(nèi)充盈的尿液呈均勻的無回聲區(qū)構(gòu)成了良好的透聲窗，仔細(xì)探查超聲較容易顯像，可以確定結(jié)石的部位及大小。在50 例輸尿管下段結(jié)石的患者中，男性42例，明顯多于女性10 例，此與以往報(bào)道一致［3］。2 例輸尿管內(nèi)呈低到等回聲，CT 確診為輸尿管占位性病變，不在此探討范圍。

輸尿管在臨床分為上段、中段及下段三個部分，也是輸尿管的三個狹窄處，由于輸尿管的下段位于盆腔內(nèi)，容易受腹腔氣體干擾而無法顯示，其內(nèi)結(jié)石更不易被檢出。因此使膀胱充盈非常重要，未充盈的膀胱可以將腸氣所形成的偽像當(dāng)作結(jié)石而影響超聲診斷［4］。除此以外輸尿管下段結(jié)石的超聲檢查結(jié)果還與操作者對輸尿管解剖結(jié)構(gòu)的掌握程度以及檢查手法的熟練程度有很大關(guān)系。輸尿管結(jié)石好發(fā)于輸尿管的三個狹窄處［5］。首先囑患者俯臥位，從腰背部探查，沿?cái)U(kuò)張的腎盂向下探查，可顯示輸尿管上段，向下可顯示輸尿管第一狹窄。再囑患者仰臥位，在恥骨聯(lián)合上適當(dāng)加壓探頭沿充盈膀胱做斜切，便可顯示膀胱壁內(nèi)段輸尿管第三狹窄處。輸尿管第一與第三狹窄處結(jié)石，由于位置相對表淺，有腎盂及膀胱作透聲窗，超聲容易顯示，因此診斷并不困難。第二狹窄處位置較深，受腹腔氣體干擾，超聲不易顯像，由于位于髂動脈分叉處，因此位于此處的結(jié)石，髂動脈可作為超聲探查的良好標(biāo)志［6］。

對輸尿管下段結(jié)石的檢查，以往通過腎盂造影進(jìn)行X 線診斷，但是患者可能對造影劑過敏以及腹腔糞便氣體干擾，使得檢查結(jié)果不準(zhǔn)確［7］，近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲診斷對于患者無痛苦，安全，可反復(fù)檢查，使得輸尿管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率也在不斷提高。所以腎盂積水伴輸尿管擴(kuò)張及梗阻處強(qiáng)光團(tuán)是診斷輸尿管結(jié)石的重要依據(jù)［8］，結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷輸尿管結(jié)石的可靠保證。本組52 例患者中均有突發(fā)性腎絞痛及腹部疼痛部分伴有惡心、嘔吐或尿頻、尿急、排尿不暢等尿路刺激癥狀，超聲檢查均有明顯腎積水，適度充盈膀胱，聲像圖清晰度明顯改善，從而明確了輸尿管下段結(jié)石的診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查尿液可見紅細(xì)胞，臨床應(yīng)高度懷疑為泌尿系統(tǒng)結(jié)石。

綜上所述，對于輸尿管下段結(jié)石的診斷，超聲具有安全、簡便、快速、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，適度充盈膀胱并結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，熟練的超聲檢查手法能更好地提高對輸尿管下段結(jié)石的檢出率。

［1］王麗英.輸尿管結(jié)石超聲技巧及診斷體會(附220 例分析)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(30):185.

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［7］趙偉忠.超聲定位診斷輸尿管結(jié)石的技巧［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，16(6):444.

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