何亞妮，陳銀朝

（大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

57例顯微鏡下淚小管斷裂吻合手術(shù)臨床分析

何亞妮，陳銀朝

（大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討在顯微鏡下淚小管斷裂斷端的尋找方法及淚小管斷裂吻合聯(lián)合淚道引流管置管術(shù)的療效，提高淚小管吻合術(shù)的成功率。方法：選擇2006年1月至2013年5月收治淚小管斷裂57例患者，采用在顯微鏡直視下尋找的方法，找到淚小管鼻側(cè)斷端和淚囊側(cè)斷端，置入硬膜外管作為淚小管內(nèi)支撐物，吻合淚小管斷端，留置引流管3~6個(gè)月，拔管后3~12個(gè)月隨訪觀察療效。結(jié)果：治愈53例，拔管后淚道沖洗均通暢，無溢淚現(xiàn)象，4例主觀感覺有少許溢淚癥狀，但沖洗淚道試驗(yàn)通暢，行淚道擴(kuò)張沖洗2~ 3次后癥狀消失，無眼瞼內(nèi)外翻或淚小管撕裂等癥狀。結(jié)論：在顯微鏡下行淚小管斷端吻合術(shù)，較容易尋找到淚小管鼻側(cè)斷端，手術(shù)成功率高，恢復(fù)淚道排淚功能效果肯定。

淚小管斷裂；手術(shù)顯微鏡；硬膜外管；手術(shù)吻合

隨著各種外傷的日益增多，而眼外傷的上下眼瞼挫裂傷也有較多發(fā)生。在眼內(nèi)眥部的眼瞼組織裂傷常同時(shí)造成淚小管的斷裂傷，特別是容易發(fā)生下淚小管的斷裂傷，是常見的眼外傷急診之一，在處理眼瞼裂傷的同時(shí)，應(yīng)查明是否存在淚小管的斷裂傷，診斷明確淚小管斷裂應(yīng)同時(shí)手術(shù)吻合淚小管斷端，否則可導(dǎo)致患眼永久性溢淚或眼瞼外翻等后遺癥，而手術(shù)成功的關(guān)鍵首先是找到淚小管的鼻側(cè)斷端，加予吻合〔1〕3213。我院眼科從2006年1月至2013年5月收治淚小管斷裂57例患者，均使用手術(shù)顯微鏡在直視下尋找斷裂的淚小管鼻側(cè)斷端，置入硬膜外麻醉導(dǎo)管作為淚小管內(nèi)支撐物，吻合斷裂的淚小管，經(jīng)隨訪手術(shù)效果良好，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 淚小管斷裂57例（57眼）。年齡15～60歲，男38例，女19例；右眼32例，左眼25例；54例為下淚小管斷裂，3例上下淚小管均斷裂。本組57例就診時(shí)間受傷后除2例為傷后48 h入院外，其余均為傷后24 h內(nèi)就診，55例未縫合，2例已在外院行皮膚裂傷縫合術(shù)，其余均為未作特殊處理的新鮮傷口。致傷原因：車禍傷41例，拳擊傷7例，銳器傷6例，摔傷2例，爆炸傷1例。

1.2 淚小管斷裂的診斷 患者眼瞼內(nèi)眥部有比較深的皮膚組織裂傷，在急診外傷的早期淚小管斷裂后溢淚癥狀不明顯，不能排除淚小管是否斷裂，眼瞼內(nèi)眥部組織挫裂傷常可造成淚小管斷裂，在急診進(jìn)行清創(chuàng)縫合時(shí)，首先要仔細(xì)檢查淚小管是否斷裂，自下淚小點(diǎn)或上淚小點(diǎn)進(jìn)沖洗針頭時(shí)見針頭從皮膚裂傷處露出，或自淚小點(diǎn)注入水時(shí)水從皮膚裂傷處溢出即可明確診斷。

1．3 手術(shù)方法 術(shù)眼常規(guī)徹底清洗傷口，嚴(yán)格消毒，鋪無菌巾單，2%利多卡因行局部浸潤麻醉及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，在手術(shù)顯微鏡下充分暴露外傷創(chuàng)面，用止血鉗或腎上腺素棉片充分止血，采用直接尋找法，按淚小管解剖部位首先尋找淚小管顳側(cè)斷端和鼻側(cè)斷端，在創(chuàng)面組織中見到外觀顏色呈灰白色，圓形喇叭口樣有光滑黏膜內(nèi)壁的管狀結(jié)構(gòu)是淚小管的斷端，找到下淚小管鼻側(cè)斷端后插入沖洗針頭注入生理鹽水試驗(yàn)，鼻咽部有水流入可以證實(shí)為淚小管的斷端。采用硬膜外麻醉導(dǎo)管作為淚小管吻合腔內(nèi)支撐的引流管，首先擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，將直徑1 mm的硬膜外麻醉導(dǎo)管從下淚小點(diǎn)進(jìn)入到顳側(cè)的淚小管斷端穿出，再從鼻側(cè)斷端插入，使硬膜外麻醉導(dǎo)管一直要進(jìn)入到鼻淚管。確定導(dǎo)管位于鼻淚管中后，將淚小管兩側(cè)斷端在沒有張力的情況下對(duì)位靠攏，用8-0無損傷可吸收縫線于淚小管管壁外間斷縫合3針，勿將縫線穿入淚小管管腔的上皮層，接著用7-0可吸收縫線在淚小管周圍的軟組織作加強(qiáng)縫合，使淚小管前后部位的軟組織緊密靠攏不留死腔，分別逐層縫合皮下組織及皮膚，注意眼瞼緣的皮膚黏膜位置不能錯(cuò)位。硬膜外麻醉導(dǎo)管游離端縫合固定在下瞼緣皮膚上，防止意外牽拉脫落，術(shù)后包扎患眼，每天換藥并從硬膜外麻醉導(dǎo)管沖洗淚道，用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3次/d，眼瞼皮膚縫線7 d后拆除，留置淚小管內(nèi)的支撐導(dǎo)管一般術(shù)后2～3個(gè)月可以拔管，拔管后定期每周2次行淚道沖洗，同時(shí)在淚道內(nèi)注入抗生素滴眼液，連續(xù)沖洗3周。

2 結(jié)果

57例淚小管斷裂患者，顯微鏡下行淚小管斷裂吻合術(shù)與淚道引流管置管術(shù)均一次手術(shù)成功。拔管后3～12個(gè)月，進(jìn)行隨訪患者，治愈53例，治愈率92.9%，患者無溢淚及不適癥狀，淚道沖洗通暢。4例患者自我主觀感覺有少許溢淚癥狀但沖洗淚道試驗(yàn)通暢，行淚道擴(kuò)張沖洗2～3次后癥狀消失，本組病例未出現(xiàn)眼瞼內(nèi)翻或外翻及內(nèi)眥部疤痕畸形。

3 討論

外傷性淚小管斷裂是眼外傷中常見的急診，發(fā)生在眼瞼內(nèi)眥部的組織裂傷經(jīng)常并發(fā)有淚器的損傷，淚器的損傷包括淚道損傷和淚腺損傷，其中淚腺的損傷臨床上較為少見，而淚道損傷中下淚小管的斷裂傷最為常見。淚小管為淚液導(dǎo)流系統(tǒng)的重要組成部分，下淚小管占淚液導(dǎo)流功能的75%〔2〕，吻合斷裂的下淚小管更顯重要，淚小管的斷裂如果不及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煏?huì)引起永久性溢淚。外傷后清創(chuàng)縫合時(shí)，需要明確是否合并有淚小管斷裂，從下淚小點(diǎn)或上淚小點(diǎn)進(jìn)沖洗針頭時(shí)見針頭從皮膚裂傷處露出，或從淚小點(diǎn)注入水時(shí)水從皮膚裂傷處溢出即可明確診斷。新鮮的淚小管斷裂在傷后24 h內(nèi)清創(chuàng)縫合時(shí)，積極進(jìn)行淚小管斷裂吻合手術(shù)，手術(shù)要求應(yīng)該在解剖學(xué)及生理功能上同時(shí)達(dá)到一期愈合，早期的手術(shù)吻合其成功率較高。在全身多發(fā)性外傷或外傷危及生命的時(shí)候常常忽略顏面部外傷中的淚小管斷裂，損傷的淚小管如未能及時(shí)吻合或在急診手術(shù)時(shí)吻合失敗，最好在1周內(nèi)行2次吻合。手術(shù)吻合斷裂的淚小管是唯一的治療方法。而尋找淚小管鼻側(cè)斷端是手術(shù)成功的關(guān)鍵〔3-4〕。臨床上尋找下淚小管鼻側(cè)斷端的方法很多。常用的尋找方法有直接發(fā)現(xiàn)法、彎探針法、淚囊切開法等〔5〕，亦有報(bào)道采用逆行尋找淚小管斷端。淚小管較細(xì)肉眼下很難在創(chuàng)傷組織中辨認(rèn)，我們認(rèn)為在顯微鏡直視下使手術(shù)視野區(qū)域的組織解剖層次顯示更清晰，有利于分清淚小管斷端與周圍組織的界線，手術(shù)顯微鏡下采用直接尋找法比較簡(jiǎn)單而效果好。眼瞼外傷創(chuàng)面的敞開有利于明確淚小管解剖走行的大體方位，沿著淚小管的解剖走向?qū)ふ覕喽?。下淚小管4～5 mm的起始段位于結(jié)膜下，此處的淚小管斷端容易找到，然后淚小管向深部穿過何氏肌走行于內(nèi)眥韌帶后方，此處淚小管鼻側(cè)斷端因眼輪匝肌收縮往往回縮于周圍組織中，加之皮膚肌肉組織損傷后傷口淤血腫脹，或組織缺損創(chuàng)緣不整齊，尋找淚小管鼻側(cè)斷端有一定的困難。淚小管斷裂修復(fù)手術(shù)的最大難點(diǎn)是尋找鼻側(cè)斷端，而正確的對(duì)位縫合是手術(shù)成敗的關(guān)鍵〔6〕。我們體會(huì)是在手術(shù)顯微鏡直視下尋找淚小管鼻側(cè)斷端，沿著淚小管解剖走行，在淚小管斷端可能的位置仔細(xì)辨認(rèn)，淚小管斷端的管壁光滑，呈色澤較淡的環(huán)形，與周圍組織有所不同〔7〕。在沒有看清組織結(jié)構(gòu)前不要隨便用探針探查，因探針?biāo)痰目讜?huì)影響斷端口辨認(rèn)。對(duì)回縮于周圍組織中的淚小管鼻側(cè)斷端的尋找，按組織解剖關(guān)系細(xì)致分離尋找，手術(shù)操作要輕柔、層次清楚，盡量不要隨意用有齒鑷反復(fù)夾持周圍組織，過渡的手術(shù)操作加重局部組織創(chuàng)傷，使淚小管鼻側(cè)斷端更加移位與周圍組織難以辨認(rèn)，給尋找淚小管鼻側(cè)斷端帶來更多困難。

在淚小管斷裂吻合術(shù)中，利用插入導(dǎo)管作為支撐是保證斷端正確對(duì)位、術(shù)后黏膜良好愈合的首要條件，因此吻合術(shù)的成功與插管支撐材料選擇有密切關(guān)系〔8〕，淚道支撐物包括硬膜外麻醉導(dǎo)管、縫線、不銹鋼絲、靜脈留置針等，其中硬膜外麻醉導(dǎo)管被認(rèn)為是淚小管斷裂吻合理想的支撐材料〔9〕。本組57例淚小管斷裂患者，均采用硬膜外麻醉導(dǎo)管作為淚小管腔內(nèi)支撐材料，硬膜外麻醉導(dǎo)管的管壁光滑，插入淚小管不會(huì)損傷管腔黏膜，導(dǎo)管材料對(duì)組織刺激性小，留置于淚小管內(nèi)2～3個(gè)月無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。淚小管管壁薄，內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮，上皮下富有彈性纖維，管徑約為0.3～0.5 mm，可擴(kuò)大3倍〔1〕211-212，所采用的硬膜外麻醉導(dǎo)管管徑1.0 mm，將略大于淚小管管徑的硬膜外麻醉導(dǎo)管插入淚道，在硬膜外麻醉導(dǎo)管支撐下，淚小管彈性纖維可以保持一定張力，避免了管壁內(nèi)卷及粘連〔10〕。硬膜外麻醉導(dǎo)管有一定的硬度對(duì)淚小管管壁產(chǎn)生輕度壓力，可防止淚小管斷端吻合部位組織瘢痕收縮，造成吻合口狹窄而淚液引流不通暢。

淚小管斷裂吻合術(shù)后成功的標(biāo)準(zhǔn)是淚道導(dǎo)流淚液通暢，患者主觀無溢淚癥狀，因此，所有手術(shù)操作都應(yīng)考慮到保證淚小管斷裂吻合的成功。由于淚小管比較細(xì)內(nèi)徑約0.5 mm，在淚小管斷裂吻合術(shù)中，對(duì)淚小管的精細(xì)組織應(yīng)避免損傷，當(dāng)尋找到淚小管斷端，不能硬性將淚小管與周圍組織分離后對(duì)合，會(huì)造成淚小管的再次損傷。淚小管內(nèi)放置支撐物后，用6-0絲線在淚小管兩斷端周圍組織縫合2針作牽引線，輕輕將淚小管兩斷端按解剖對(duì)位拉攏，不能有扭曲和張力，吻合淚小管后撤除牽引線。應(yīng)用8-0可吸收縫線行斷端非穿透性間斷縫合，原則上在淚小管板層縫合3針，如果縫線穿透淚小管管腔黏膜上皮，可形成管腔內(nèi)縫線堆積和黏膜瘢痕增生，導(dǎo)致淚小管管腔狹窄或阻塞，影響通暢的導(dǎo)流淚液作用。淚小管周圍組織層次對(duì)位縫合2～3針，縫合時(shí)由遠(yuǎn)到近縫合肌層，減少淚小管周圍肌肉張力，避免組織層次錯(cuò)位而使淚小管產(chǎn)生扭曲。吸收縫線適用于精細(xì)的淚小管斷裂吻合術(shù)，因可吸收縫線與組織相溶性好，對(duì)組織刺激反應(yīng)極小。我們認(rèn)為在顯微鏡直視下手術(shù)視野清晰，組織分辨率強(qiáng)，有利于尋找淚小管斷裂的兩側(cè)斷端及吻合手術(shù)的操作，明顯提高了淚小管斷裂吻合手術(shù)的成功率，恢復(fù)淚道排淚功能效果肯定。

〔1〕李風(fēng)嗚．眼科全書〔M〕．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

〔2〕范金魯．臨床淚道微創(chuàng)手術(shù)學(xué)〔M〕．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2009：6.

〔3〕齊慧，蔡軍，關(guān)彤霞．甲藍(lán)染色法在淚小管吻合術(shù)中的應(yīng)用〔J〕．中國實(shí)用眼科雜志，2000，18（11）：723-724．

〔4〕李昂，劉小陽．顯微鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)的療效觀察〔J〕．國際眼科雜志，2006，6（4）：951-952．

〔5〕張效房，楊進(jìn)獻(xiàn)．眼外傷學(xué)〔M〕．鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：177-184．

〔6〕李朝輝．眼外傷的急救及后期處理〔M〕．北京：金盾出版社，2002：105-108．

〔7〕李軍，周衛(wèi)亞，李宇．淚小管斷裂顯微吻合術(shù)67例臨床分析〔J〕．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，31（3）：157．

〔8〕宋邦偉，陳娟奇．淚道激光成行聯(lián)合置管術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞療效觀察〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2009，27（6）：656-658．

〔9〕張俊蘭．淚小管斷裂吻合用麻醉硬膜外管支撐物效果分析〔J〕．四川醫(yī)學(xué)，2007，28（3）：329．

〔10〕馮雪亮，張樹海，張麗軍.淚小管斷裂吻合術(shù)療效分析〔J〕．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（7）：490-491．

（責(zé)任編輯 董 杰）

A Clinical Analysis of 57 Cases of Microsurgery for Lacrimal Ductile Tear

HE Yani，CHEN Yinchao
（Dali People's Hospital，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective：To investigate the technique and efficacy of microsurgery for lacrimal ductile tear in order to improve the success rate of nasolacrimal anastomosis.Methods：Surgical microscope was adopted to treat 57 cases with canaliculus disruption from January 2006 and May 2013.The microscope was used to find canalicular nasal lateral ends and the side ends of lacrimal sac. And then epidural tube was put as adhesion.Drainage tube was indwelt for 3-6 months.Follow-up was done in 3-12 months after extubation in order to observe the curative effect.Results：53 cases were cured，and lacrimal duct flushing after extubation were unobstructed.No tears spilt.4 cases felt that a few tears spilt，but the wash of lacrimal duct test was unobstructed，and line of lacrimal duct expansion symptoms disappeared after washing 2-3 times.No eyelid inside and outside，or the small tube or tear apart and other symptoms.Conclusion：The technique of microsurgery for lacrimal ductile tear is easier to find the tears tubular nasal side end，and surgical success rate is high.The efficacy of recovery of lacrimal duct lacrimal function is good.

tears tubular fracture；surgical microscope；epidural tube；surgical anastomosis

R779.62

B

1672-2345（2014）04-0047-03

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.015

2013-12-31

2014-01-13

何亞妮，主治醫(yī)師，主要從事臨床眼科研究.