劉 暉，歐亞林

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

經(jīng)皮氣管切開術(shù)后氣管狹窄6例分析及治療

劉 暉，歐亞林

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

目的：回顧分析經(jīng)皮氣管切開術(shù)后氣管狹窄的原因。方法：對2008年1月至2012年12月在ICU經(jīng)皮氣管切開術(shù)后6例出現(xiàn)氣管狹窄的原因及2期治療進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：6例患者行“⊥”硅膠管氣管擴(kuò)張術(shù)后半年全部拔管，無呼吸困難及氣管狹窄。結(jié)論：氣管前外側(cè)壁軟骨環(huán)損傷、推入是經(jīng)皮氣管切開術(shù)后氣管狹窄的原因所在。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)；氣管狹窄；氣管擴(kuò)張術(shù)

重癥急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使經(jīng)皮氣管切開術(shù)已成為ICU醫(yī)師必備的技術(shù)之一。隨著技術(shù)的不斷開展和普及，出現(xiàn)了術(shù)后氣管狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院2008年1月至2012年12月在ICU所行經(jīng)皮氣管切開術(shù)后6例氣管狹窄的診治作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院ICU醫(yī)師從2008年1月至2012年12月共行經(jīng)皮氣管切開術(shù)228例，其中6例出現(xiàn)拔管后呼吸困難，經(jīng)耳鼻咽喉科醫(yī)師會診，行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管前外側(cè)壁不規(guī)則隆起，阻塞氣管1/3～1/2。氣管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)疾病已愈，可脫離呼吸機(jī)自主呼吸，但因堵管不成功不能拔管，內(nèi)鏡或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)氣管腔狹窄改變。②原發(fā)疾病已愈，可脫離呼吸機(jī)自主呼吸，拔管后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，需要重新氣管切開，內(nèi)鏡或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)氣管腔狹窄呈不規(guī)則改變〔1〕。按此標(biāo)準(zhǔn)6例患者診斷為氣管狹窄。其中男5例，女1例；年齡最大76歲，最小33歲；顱內(nèi)外傷術(shù)后2例，顱內(nèi)出血術(shù)后3例，心胸外科術(shù)后1例。

1.2 手術(shù)及氣管損傷情況 患者行全麻下手術(shù)，以原氣管漏口為中心作頸正中縱形切口，逐層分離頸前組織至氣管前筋膜，對影響術(shù)野的甲狀腺峽部行切斷縫扎，充分暴露1～5環(huán)氣管段。術(shù)中見氣管造漏口基本在2～4環(huán)之間；6例氣管造瘺口都偏離正中線，5例偏右，1例偏左；造瘺口周圍氣管軟骨環(huán)不規(guī)則破損，破損2環(huán)者4例；破損1環(huán)者2例，都有不同程度的周圍肉芽組織及破損軟骨嵌入氣管內(nèi)形成狹窄。

術(shù)中清除嵌入氣管內(nèi)的軟骨碎片及組織，使氣管通暢，氣管壁缺損在1.0 cm×1.2 cm以上者4例，在0.80 cm×1.0 cm左右2例。選擇大小適合的“⊥”型硅膠管（直徑10～12 cm），放入氣管內(nèi)起支撐擴(kuò)張作用，“⊥”型管上端不超越聲門，下端不超越氣管隆突，分層縫合頸前組織而術(shù)畢。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)后8 h堵管無呼吸困難，堵管帶管半年后拔出“⊥”型硅膠管，患者無呼吸困難，行纖維支氣管鏡檢查見氣管通暢、黏膜光滑、無肉芽組織增生，縫合關(guān)閉造瘺口。

3 討論

氣管切開術(shù)的主要目的是在患者的頸前迅速建立新的呼吸通道〔2〕，經(jīng)皮氣管切開術(shù)多數(shù)操作在3~5 min內(nèi)完成〔3〕，特別得到ICU醫(yī)師的推崇。但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥：①各種原因的喉源性呼吸困難需極短時間內(nèi)氣道。②頸椎損傷不能墊肩和頭后仰患者。③氣管切開后意外脫管需快速置管者。④患傳染性較強(qiáng)的呼吸道傳染病患者的氣管切開。⑤有美觀要求的患者〔4〕。與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比，經(jīng)皮氣管切開術(shù)在手術(shù)時間和人力資源上有明顯優(yōu)勢，ICU醫(yī)師可根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥隨時進(jìn)行床旁操作，極大地減少了對耳鼻咽喉科醫(yī)師的依賴。

國外多項薈萃分析顯示〔5-8〕：在前瞻性隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮氣管切開術(shù)和傳統(tǒng)氣管切開術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)皮氣管切開術(shù)最突出的并發(fā)癥是氣管后壁損傷〔9〕，可造成氣管食管漏。而本組病例最嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣管狹窄，這可能與手術(shù)操作有關(guān)。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)的操作是鈍性分離氣管前組織，“感覺”達(dá)到氣管前壁后，在2~4氣管環(huán)間穿刺進(jìn)入氣管，通過導(dǎo)絲的引導(dǎo)不斷擴(kuò)張氣管環(huán)軟骨，使漏口足以放入氣管套管。穿刺氣管及氣管套管的放入是操作者“落空”的感覺，有別于“明視”下的操作。這一過程由于力度、速度、方向控制的不同，可產(chǎn)生不同的損傷。從6例手術(shù)中我們看到，氣管造瘺口并不處于正中線位置，說明操作是氣管有擺動，軟骨環(huán)及周圍組織被推入氣管內(nèi)，這可能是操作者的經(jīng)驗不足，雖然有導(dǎo)絲引導(dǎo)，但著力點不在氣管環(huán)間，而在氣管軟骨環(huán)上，使氣管環(huán)不規(guī)則破損、推入。這亦是經(jīng)皮氣管切開術(shù)與常規(guī)氣管切開術(shù)后氣管狹窄最明顯的差別。

本組患者228例，發(fā)生氣管狹窄6例，發(fā)生率為2.63%，由于其他患者未行常規(guī)纖維支氣管鏡檢查，不能推斷經(jīng)皮氣管切開術(shù)對氣管環(huán)軟骨損傷差異性。通過6例患者的診治，有幾點提示手術(shù)者：①頸前組織要充分?jǐn)U張，減少氣管套管放入時周圍組織的被推入。②穿刺和擴(kuò)張氣管環(huán)時，氣管要固定在正中位，不要過度擺動。③對氣管環(huán)的擴(kuò)張要控制好力度、速度和方向，減少氣管環(huán)軟骨的破損。④氣管套管放入時如遇阻力較大，不要強(qiáng)行推入，應(yīng)行再擴(kuò)張，做到輕松放入。⑤拔出氣管套管后出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)及時行纖維支氣管鏡檢查，排除氣管狹窄可能。

〔1〕吳旋，蘇振忠，胡麗瑩，等.560例氣管切開行機(jī)械通氣患者并發(fā)氣管狹窄的危險因素分析〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，4（42）：840.

〔2〕陳謙，王家東.經(jīng)皮氣管切開術(shù)的臨床進(jìn)展〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，4（45）：343-344.

〔3〕果應(yīng)菲，何忠杰，張憲，等.急診有創(chuàng)呼吸支持方法的臨床研究〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（10）：846-848.

〔4〕王小文，趙松，陳秀凱，等．重新評價經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在外科危重患者中的應(yīng)用〔J〕．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：107-108.

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〔7〕HEFFNER J E.Percutaneous dilatational vsstandard tracheotomy；ameta-analysis but not the final analysis〔J〕．Chest，2000，118：1236-1238.

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〔9〕鐘貞，肖水芳，沈宏，等.經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，4（41）：260.

（責(zé)任編輯 董 杰）

Analysis and Treatment of 6 Cases with Tracheal Stenosis after Percutaneous Tracheotomy

LIU Hui，OU Yalin
（Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University，Chuxiong，Yunnan 675000，China）

Objective：To make a retrospective analysis of the reasons of tracheal stenosis after percutaneous tracheotomy.Methods：The causes of 6 cases with tracheal stenosis from January 2008 to December 2012 in ICU after percutaneous tracheotomy and the second phase of treatment for tracheal stenosis were analyzed.Results：“⊥“silicone tube of trachea dilation was carried out among the 6 cases.After 6 six months，there was no difficulty breathing and tracheal stenosis among them after their withdrawal of the tube.Conclusion：Tracheal anterolateral wall cartilage ring injury and push are the reasons of tracheal stenosis after percutaneous tracheotomy.

percutaneous tracheotomy；tracheal stenosis；dilation of trachea

R562

B

1672-2345（2014）04-0039-02

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.012

2013-11-21

2014-01-17

劉暉，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科研究.