(南華大學(xué)附二醫(yī)院腎病風(fēng)濕科,湖南衡陽(yáng)421001)

腎性骨病,又稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,是慢性腎功能衰竭患者的主要合并癥之一[1-2],由于患者體內(nèi)礦物質(zhì)和骨代謝系統(tǒng)紊亂,可導(dǎo)致包括鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、維生素D代謝障礙、軟組織鈣化及骨軟化、纖維性骨炎、骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化等多種病癥,嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的損害[3-4]。目前,該病尚無(wú)有效治療手段,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。本研究采用骨化三醇聯(lián)合鮭魚(yú)降鈣素治療腎性骨病取得一定臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年12月在本院治療的腎性骨病患者30例進(jìn)行回顧性分析,其中,男16例,女14例,年齡23-71歲,平均年齡47.3±7.9歲,透析時(shí)間26～125個(gè)月,平均57.2±16.5個(gè)月。所有患者均符合腎性骨病診斷標(biāo)準(zhǔn),行規(guī)律性血液透析每周2-3次,每次4 h;并排除以下情況:①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、晚發(fā)性營(yíng)養(yǎng)性佝僂病及其他原因?qū)е碌拇x性骨病患者;②雖有腎性骨病,但未堅(jiān)持長(zhǎng)期血液透析治療患者或既往運(yùn)用激素藥物治療者;③合并嚴(yán)重高血壓、慢性心功能不全或有嚴(yán)重肝腎功能不全者;④患有原發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤及其他惡性腫瘤者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的30例患者按用藥不同分為治療組與對(duì)照組,每組各15例。兩組患者在年齡、性別、透析時(shí)間、腎臟原發(fā)病等一般資料方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予控制血壓、血糖等針對(duì)基礎(chǔ)病的常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予骨化三醇0.25 g,口服,每天1次。治療組給予骨化三醇聯(lián)合鮭魚(yú)降鈣素治療:骨化三醇0.25 g,口服,每天1次;鮭魚(yú)降鈣素注射液50 U皮下注射,開(kāi)始1周每天1次,第2周以后每周2次。兩組干預(yù)療程均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià) 詢問(wèn)并記錄患者骨痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀改善情況,參照慢性腎臟病治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:顯效:①癥狀與體征積分減少下降≥70%;②Scr或BUN下降≥15%。有效:①癥狀與體征積分減少下降≥30%;②Scr或BUN下降≥5%。無(wú)效:①癥狀與體征積分減少下降＜30%;②Scr或BUN下降＜5%。以上①為必備,②為參考?？傆行?(顯效+有效)×100%/總例數(shù)。

1.3.2 血清鈣磷相關(guān)指標(biāo) 檢測(cè)并比較兩組干預(yù)前后血清鈣、磷和甲狀旁腺素(PTH)水平變化。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察并記錄患者用藥后藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較

兩組患者治療后骨痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀均較治療前有不同程度的改善。至療程結(jié)束,治療組患者療效評(píng)定總有效率為93.3%,顯著高于對(duì)照組(60.0%)。兩組療效等級(jí)經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn),治療組療效等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.102,P=0.036)(見(jiàn)表1)。兩組患者服藥期間均耐受良好,未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組患者臨床癥狀改善情況比較例(%)

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較

兩組患者治療后血清磷和PTH水平均較治療前有不同程度的下降,而血清鈣水平較治療前有不同程度的升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05,表2)。

表2 兩組鈣磷相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

腎性骨病是慢性腎衰竭患者嚴(yán)重并發(fā)癥,由于患者體內(nèi)存在著礦物質(zhì)和骨代謝紊亂而常常導(dǎo)致以骨骼外多系統(tǒng)鈣化為突出表現(xiàn)的臨床綜合征[5]。根據(jù)骨組織轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)力學(xué)的變化腎性骨病可分為高轉(zhuǎn)化性骨病(又稱繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病)、低轉(zhuǎn)化性骨病(又分為骨軟化和無(wú)動(dòng)力性骨病)和混合性骨病三種類型。腎性骨病患者體內(nèi)往往存在著高血磷、低血鈣和血漿PTH升高等物質(zhì)的代謝紊亂。據(jù)報(bào)道,雖然經(jīng)過(guò)積極透析治療來(lái)糾正鈣磷代謝紊亂,但腎性骨病的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度并未明顯減少,且可隨著患者透析時(shí)間的延長(zhǎng),其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率逐漸升高,長(zhǎng)期患病者還可引起心血管鈣化,增加心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致心血管病患病率和病死率升高。因此,該病嚴(yán)重影響長(zhǎng)期維持血液透析患者的生存質(zhì)量,積極尋找能夠有效防治該病的治療方法具有重要的臨床意義。

骨化三醇是體內(nèi)維生素D3最重要的代謝活性產(chǎn)物之一,其通過(guò)作用于小腸、骨、腎和甲狀旁腺等組織,恢復(fù)腸道對(duì)鈣的正常吸收,有效糾正低鈣血癥,緩解肌肉骨骼肌疼痛,同時(shí)有助于恢復(fù)或降低過(guò)高的血清堿性磷酸酶和甲狀腺素水平。人體內(nèi)源性降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌的含32個(gè)氨基酸的多肽類激素,在體內(nèi)起到調(diào)節(jié)骨代謝的作用[6]。降鈣素的作用包括:①當(dāng)人機(jī)體內(nèi)血鈣濃度升高時(shí),降鈣素的分泌增多,可迅速與降鈣素受體結(jié)合,直接作用于破骨細(xì)胞,從而達(dá)到抑制破骨細(xì)胞的活性和增殖的目的;②若短期服用人工合成的降鈣素可降低破骨細(xì)胞活性,長(zhǎng)期服用則可減少破骨細(xì)胞數(shù)量,從而抑制骨吸收,降低骨轉(zhuǎn)換[7];③同時(shí)還可通過(guò)改善骨的微結(jié)構(gòu)或增強(qiáng)骨強(qiáng)度來(lái)提高脊柱的骨密度,降低脊柱骨折危險(xiǎn);④研究表明其還可作用于中樞感受區(qū)的特異性受體,抑制前列腺素分泌,刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放而發(fā)揮止痛的作用[8]。本研究結(jié)果表明,骨化三醇聯(lián)合鮭魚(yú)降鈣素治療腎性骨病可有效緩解患者骨痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀,其療效優(yōu)于單純運(yùn)用骨化三醇治療者(P＜0.05)。兩組鈣磷相關(guān)指標(biāo)比較,經(jīng)干預(yù)后,兩組血清鈣均較干預(yù)前顯著升高,血磷及PTH顯著下降,說(shuō)明單用骨化三醇可在一定程度上糾正鈣磷代謝紊亂。進(jìn)一步在兩組間比較,治療組干預(yù)后血清鈣水平較單純使用骨化三醇組升高更明顯,而治療組血清磷和PTH水平較對(duì)照組下降亦更為顯著(P＜0.05),且治療組有效率高于對(duì)照組,說(shuō)明骨化三醇聯(lián)合鮭魚(yú)降鈣素對(duì)腎性骨病的療效更佳,其機(jī)制可能與降鈣素抑制破骨細(xì)胞活性,減少骨轉(zhuǎn)化,可能通過(guò)負(fù)反饋減少PTH生成,從而對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)起到抑制作用,進(jìn)一步升鈣降磷,改善腎性骨病的臨床癥狀。

綜上所述,骨化三醇聯(lián)合鮭魚(yú)降鈣素治療腎性骨病,可有效緩解患者骨痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀,較單純使用骨化三醇能更好的調(diào)節(jié)鈣磷代謝,但其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

[1]楊智勇,李元寧.腎性骨病診療現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(5):35-36.

[2]周益,朱楠,袁偉杰.慢性腎臟病患者骨-血管軸調(diào)節(jié)紊亂的研究現(xiàn)狀[J].中華腎臟病雜志,2012,28(6):495-497.

[3]黃之杰,陳建忠,王慶旭,等.腎性骨病核素骨顯像結(jié)果分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2012,22(2):158-160.

[4]周巧玲,李曉照.淺談慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂[J].臨床腎臟病雜志,2012,12(10):436-437.

[5]李樹(shù)法,向菲,張韜威,等.降鈣素的鎮(zhèn)痛作用及其對(duì)中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)中降鈣素受體表達(dá)的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27(2):113-117.

[6]宋利格,孟祥君,軒應(yīng)利,等.鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨密度及骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的變化[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27(2):106-109.

[7]石玥,張寧,劉世巍,等.補(bǔ)腎活血法治療腎性骨病60例臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(11):782-785.

[8]王計(jì)艷,邢學(xué)農(nóng),祝捷,等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥與骨代謝相關(guān)性分析[J].放射免疫學(xué)雜志,2012,25(3):247-279.