張耀之 ,曾靜賢 ,李玉娟

(1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院麻醉科,廣東清遠(yuǎn)511500;2.中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科)

氣管插管是全身麻醉時(shí)誘發(fā)患者心血管反應(yīng)的一種主要傷害性刺激因素,氣管插管可通過神經(jīng)反射引起交感神經(jīng)興奮,釋放兒茶酚胺,引起B(yǎng)P升高,HR增快[1]。右美托咪定有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用,在氣管插管中起輔助作用,麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定1.0 μg/kg有助于抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)[2]。右美托咪定是繼可樂定之后特異性更強(qiáng)的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗應(yīng)激反應(yīng)的作用,可以減少吸入、靜脈麻醉劑的用量并減輕氣管插管引起的高動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。本研究探討右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)的抑制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1月～9月ASA(American Society of Anesthesia)Ⅰ～Ⅱ級擬在氣管內(nèi)全麻下行手術(shù)治療的成年病人57例,年齡18～60歲,隨機(jī)分為高劑量組(1.0 μg/kg右旋美托咪啶,19例)、低劑量組(0.5 μg/kg右旋美托咪啶,20例)和芬太尼組(2 μg/kg,18例)3組。有下列情況者將被排除:腦、心、肺、肝、腎疾患影響相應(yīng)器官功能者;高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、酸堿電解質(zhì)平衡紊亂、發(fā)熱、長期酗酒和長期使用精神藥品者;術(shù)前1個(gè)月有使用右旋美托咪啶等α2受體激動(dòng)藥及其他影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者;困難插管或既往有困難插管史或可疑困難插管者?；颊叩囊话闱闆r、年齡、性別、體重、心率(HR)、平均壓(MAP)等3組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性(見表1)。本方案通過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會同意,征得病人及家屬同意,通過預(yù)實(shí)驗(yàn)開展本研究。

1.2 方法

所有患者不用術(shù)前藥,入室后建立靜脈通路,每小時(shí)輸注復(fù)方乳酸鈉注射液10 mL/kg,心電監(jiān)護(hù)和橈動(dòng)脈穿刺置管,監(jiān)測動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度,監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度(BIS)。

三組藥物均恒速15 min微泵輸注完,同時(shí)丙泊酚血漿靶控輸注開啟,15 min即進(jìn)行氣管插管,插管前3 min給于順阿曲庫銨0.2 mg/kg。按序貫法測定丙泊酚TCI的EC50值:根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn),設(shè)定各組第1例丙泊酚TCI的血漿靶控目標(biāo)濃度,根據(jù)序貫法決定下例患者的血漿靶控目標(biāo)濃度,若氣管插管交感反應(yīng)為陽性則升一階梯,反之則降一階梯(每階梯濃度為0.5 μg/mL),依次類推,出現(xiàn)6個(gè)交叉則結(jié)束實(shí)驗(yàn)。改良寇式法[3]計(jì)算出3組丙泊酚EC50及95%可信區(qū)間。氣管插管反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn):氣管插管后3 min內(nèi)MAP波動(dòng)幅度超過基礎(chǔ)水平15%和/或HR＞90次/min。觀察氣管插管前后平均壓、心率和鎮(zhèn)靜深度(BIS)的變化。

表1 三組全麻患者一般情況的比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用方差分析,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 三組間EC50值的比較

丙泊酚TCI抑制氣管插管交感反應(yīng)的EC501 μg/kg右旋美托咪啶時(shí)為 3.92 μg/mL(95% 可信區(qū)間為3.69 ～4.14 μg/mL),0.5 μg/kg右旋美托咪啶時(shí)為 4.75 μg/mL(95%可信區(qū)間為 4.50～5.00 μg/mL),2 μg/kg 芬太尼時(shí)為 4.17 μg/mL(95%可信區(qū)間為3.96～4.37 μg/mL)。

對3組數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析,高劑量組低于芬太尼組,但差異無顯著性(P＞0.05);高劑量組低于低劑量組(P＜0.05),芬太尼組低于低劑量組(P＜0.05)。見圖1。

圖1 三組患者丙泊酚TCI抑制氣管插管交感反應(yīng)情況的比較 A:高劑量組;B:低劑量組;C:芬太尼組

2.2 各組血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

從表2可見,各組患者誘導(dǎo)和氣管插管過程中血流動(dòng)力學(xué)改變均在正常范圍內(nèi)。3組患者HR和MAP的基礎(chǔ)值(T0)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。高劑量組和芬太尼組患者在氣管插管前(T15)和插管后1 min(T16)HR和MAP值接近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。低劑量組患者HR在氣管插管前(T15)和插管后1 min(T16)比芬太尼組和高劑量組患者高(P＜0.05),MBP在插管后1 min(T16)比芬太尼組和高劑量組患者高(P＜0.05)。

表2 3組患者氣管插管過程中血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

2.3 各組BIS的比較

各組患者BIS值在誘導(dǎo)過程中逐漸降低,氣管插管前降至最低,達(dá)到相同的麻醉深度,插管后3組BIS值均略增加,3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表3)。

表3 3組誘導(dǎo)和氣管插管過程BIS值變化

2.4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

受試患者麻醉滿意,氣管插管均一次成功,氣管插管時(shí)患者都無嗆咳體動(dòng)反應(yīng),術(shù)中各組患者均未出現(xiàn)心率、血壓異常情況(HR＜45次/min,SBP＜80 mmhg,DBP＜50 mmHg,MAP＜60 mmHg),術(shù)后回訪患者均無術(shù)中知曉。

3 討 論

右旋美托咪啶是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,是美托咪啶的右旋異構(gòu)體,屬咪唑類衍生物。右旋美托咪啶起效時(shí)間約為15 min,持續(xù)輸注1 h達(dá)到峰濃度。該藥為高脂溶性,其快速分布半衰期(t1/2)大約為6 min,終末清除半衰期(t1/2)大約為2 h[4]。右美托咪啶藥物的推薦劑量為1.0 μg/kg,10 min泵注完。本研究在預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)以此劑量和速度輸注右旋美托咪啶時(shí)患者心動(dòng)過緩發(fā)生率高,而15 min泵注則明顯減少了心動(dòng)過緩的發(fā)生。所以本研究右美托咪啶最大劑量選擇1.0 μg/kg泵注 15 min。

本研究芬太尼組選擇小劑量芬太尼與丙泊酚TCI聯(lián)合輸注,如果把芬太尼換為生理鹽水,對比性更強(qiáng),但臨床上單純用丙泊酚誘導(dǎo)插管使用劑量很大,對血流動(dòng)力學(xué)影響更大,而芬太尼是常用的與丙泊酚聯(lián)合誘導(dǎo)插管的藥物,可用于抑制氣管插管的心血管反應(yīng)[5]?？紤]到患者安全性問題,因此本實(shí)驗(yàn)采用小劑量芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用作為實(shí)驗(yàn)對照的芬太尼組,與不同劑量右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚抑制氣管插管的交感反應(yīng)進(jìn)行比較。

文獻(xiàn)報(bào)道不同劑量右美托咪定在麻醉誘導(dǎo)氣管插管中輔助抑制引起的心血管作用呈劑量依賴性,作用明顯[5]。右美托咪定能夠顯著地降低全麻氣管插管時(shí)七氟醚麻醉ED50值[7]。充分體現(xiàn)了右美托咪定增加誘導(dǎo)時(shí)期循環(huán)穩(wěn)定性的作用,右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用抑制了應(yīng)用喉鏡及氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)引起的兒茶酚胺釋放增加有關(guān)[8]。

有研究報(bào)道右美托咪定使丙泊酚TCI意識消失的EC50為2.94 μg/mL,比丙泊酚TCI意識消失時(shí)的丙泊酚血漿靶濃度EC50(3.67 μg/mL)低[9]。也有研究報(bào)道右美托咪定聯(lián)合丙泊酚麻醉在氣管插管中的應(yīng)用未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[10]。Dutta等[11]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減少丙泊酚誘導(dǎo)和維持量,使EC50減少 40%(由 6.63 μg/mL 降至 3.89 μg/mL)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),1 μg/kg右美托咪啶的影響與2 μg/kg芬太尼影響相當(dāng),大于 0.5 μg/kg右美托咪啶時(shí),血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)比較平穩(wěn),BIS麻醉深度監(jiān)測值表示深度合適;3組BIS值在插管前均逐漸降低,到插管時(shí)BIS值都達(dá)到麻醉深度,插管刺激3組均有升高趨勢,3組插管后BIS平均變化均沒有超過插管前的15%,所有病人術(shù)后回訪無術(shù)中知曉的發(fā)生。

綜上所述,1 μg/kg右美托咪啶對丙泊酚抑制氣管插管交感反應(yīng)臨床效果明顯,安全可靠。

[1]Kanaidel M,Fukusakil M,Tamural S,et al.Hemodynamic and catecholamine responses during tracheal intubation using a lightwand device(trachlight)in elderly patients with hypertention[J].Anesth,2003,17(3):161-165.

[2]Kunisawa T,Nagata O,Nagashima M,et al.Dexmedetomidine suppresses the decrease in blood pressure during anesthetic induction and blunts the cardiovascular response to tracheal intubation[J].Clin Anesth,2009,21(3):194-199.

[3]徐端正編著.生物統(tǒng)計(jì)在藥理學(xué)中的應(yīng)用[M].北京:科學(xué)出版社,1986:315-318.

[4]Christiane Correa-Sales.A hypotic response to dexmedetomidine,an A2 agonist,is mediated in the Locus corruleus in rats[J].Anesthesiology,1992,76:948-955.

[5]Ko SH,Kim DC,Han YJ,et al.Small dose fentanyle:optimal time of injection for blunting the circulatory responses to tracheal intubation[J].Anesth Analg,1998,86(9B):658-661.

[6]胡憲文,張野,孔令鎖,等.不同劑量右美托咪定抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(11):1304-1306.

[7]周冬青,謝海,馬乃全,等.右美托咪定對全麻氣管插管時(shí)七氟醚半數(shù)有效量值的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(18):2834-2835.

[8]張貝,孟凡民,張加強(qiáng),等.右美托咪定對七氟醚吸入誘導(dǎo)喉罩插入時(shí)應(yīng)激反應(yīng)及腦電雙頻指數(shù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(4):320-322.

[9]夏朋,郎堡,張巖,等.右美托咪定對丙泊酚靶控輸注意識消失半數(shù)有效濃度的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(11):43-45.

[10]彭嬌珍.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚麻醉在氣管插管中的臨床應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2013,18(6):1153-1154.

[11]Dutta S,Karol MD,Cohen T,et al.Effect of dexmedetomidine on propofol requirements in healthy subjects[J].Pharm Sci,2001,90:172-181.