柳 研 張 劍 鄧永瓊 葉 田 胡祥宇 楊春艷 姚麗萍

·病例報(bào)告·

血管萎縮性皮膚異色病1例

柳 研 張 劍 鄧永瓊 葉 田 胡祥宇 楊春艷 姚麗萍

患者女，49歲。頸項(xiàng)、軀干、四肢色素沉著斑15年，逐漸加重2年?；颊咂p組織病理示:表皮角化過(guò)度，部分棘層變薄，基底細(xì)胞液化。真皮淺層血管周?chē)罅苛馨图?xì)胞、較多噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)。根據(jù)患者的皮損、組織病理特點(diǎn)及其他相關(guān)檢查診斷為血管萎縮性皮膚異色病。血管萎縮性皮膚異色病少見(jiàn)，本文對(duì)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)。

血管萎縮性皮膚異色病

血管萎縮性皮膚異色病是一種少見(jiàn)的色素障礙性皮膚病，臨床表現(xiàn)通常為全身皮膚色素沉著，色素減退，毛細(xì)血管擴(kuò)張呈現(xiàn)黑、白、紅異色改變，病變晚期有皮膚萎縮及脫屑。因該病易與多種疾病混淆，且有一部分患者發(fā)展為蕈樣肉芽腫(MF)，本文報(bào)道1例，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患者女，49歲。因頸項(xiàng)、軀干、四肢起皮疹15年，逐漸加重2年，于2012年6月29日就診于我科?；颊?5年前發(fā)現(xiàn)后背出現(xiàn)淡紅色斑疹，偶有瘙癢，無(wú)其他不適，未診治。但皮損逐漸擴(kuò)大，沿周?chē)つw擴(kuò)散至頸部、腹部、四肢，且顏色逐漸加深、變黑，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，并行皮膚組織病理檢查，診斷為“炎癥后色素沉著”，外用多種藥物無(wú)效。近2年來(lái)，皮損擴(kuò)大且彌漫，顏色加深，于是來(lái)我科就診。既往史:3年前行子宮肌瘤切除術(shù)；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；家族中無(wú)類(lèi)似病史。皮膚科檢查:皮損對(duì)稱分布于頸部、腋下、軀干、腹股溝及四肢，呈現(xiàn)棕紅、褐色網(wǎng)狀色素沉著斑，色素減退斑，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，尤以下肢為重。全身皮損干燥，無(wú)鱗屑，觸之稍有浸潤(rùn)感，偶有瘙癢，遇冷加重(圖1～3)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿常規(guī)正常，肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)均在正常范圍。免疫全項(xiàng):抗心磷脂抗體＋，余無(wú)異常。皮膚組織病理示:表皮角化過(guò)度，部分棘層變薄，基底細(xì)胞液化。真皮淺層血管周?chē)罅苛馨图?xì)胞、較多噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4)。

共聚焦激光掃描顯微鏡(皮膚CT)檢查:可見(jiàn)大量的單一核細(xì)胞和噬色素細(xì)胞，未見(jiàn)明顯的環(huán)狀真皮乳頭結(jié)構(gòu)(基底細(xì)胞液化變性所致)，(圖5、6)。

診斷:血管萎縮性皮膚異色病。

治療:維生素E膠囊100mg日2次；自擬中藥湯劑(紅花、赤芍、三棱、莪術(shù)、生地、玄參、水牛角、白茅根、知母、荊芥、防風(fēng)、刺蒺藜)以活血化瘀，涼血解毒，每日1劑，分3次服用。

2 討論

血管萎縮性皮膚異色病是一種慢性的皮膚網(wǎng)狀色素沉著和萎縮性損害。1906年P(guān)etg和Clejat報(bào)道1例多發(fā)性肌炎患者，皮膚具有不規(guī)則色素沉著斑、萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張現(xiàn)象；1907年Jacobi命名為現(xiàn)名，以表示有顯著血管改變而表現(xiàn)為皮膚顏色不同和進(jìn)行性萎縮的一組皮膚病變；1910年Zinnser報(bào)道1例兒童時(shí)期發(fā)病且有家族史的病人。1以后由于Reihl黑變病及Civatte網(wǎng)狀皮膚異色病的命名而一度又有爭(zhēng)論。現(xiàn)認(rèn)為應(yīng)將此兩種局限于面頸部的以色素沉著為主的疾病與本病區(qū)別開(kāi)來(lái)。

圖1～3 頸部、前胸、腹部、雙下肢皮膚可見(jiàn)棕紅、褐色網(wǎng)狀色素沉著斑，色素減退斑，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張

圖4 表皮角化過(guò)度，部分棘層變薄，基底細(xì)胞液化，真皮淺層血管周?chē)^多淋巴細(xì)胞，噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×200)圖5 可見(jiàn)大量的單一核細(xì)胞(淋巴細(xì)胞)(藍(lán)色箭頭所示)，左下角為部分正常的蜂窩狀棘細(xì)胞(綠色箭頭所示)。圖6 可見(jiàn)大量的單一核細(xì)胞和噬色素細(xì)胞(紅色箭頭所示)

2.1 病因 根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，血管萎縮性皮膚異色病的病因一般歸類(lèi)為以下三種情況:①特發(fā)型，少見(jiàn)，病因不明，即Jacobi型。②大多數(shù)皮損繼發(fā)于下述兩組疾病。一組以皮肌炎為代表，其他還有硬皮病、紅斑狼瘡等，合并皮肌炎者常稱為異色性皮肌炎；另一組是以淋巴瘤為代表，特別是蕈樣肉芽腫，2，3當(dāng)皮損呈現(xiàn)為本病典型表現(xiàn)時(shí)，淋巴瘤的診斷已經(jīng)很明確。③與皮膚長(zhǎng)期接觸某些理化因素有關(guān)。3除此之外，也可見(jiàn)到明顯的特發(fā)性病例緩慢進(jìn)展到蕈樣肉芽腫或其他淋巴網(wǎng)狀組織系統(tǒng)疾病，如Chapman RS等4曾報(bào)道1例患血管萎縮性皮膚異色病，40年后死于網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤。該病多發(fā)生于中青年以上的男女，Branford等5認(rèn)為不會(huì)發(fā)生在中年之前，而Samman6認(rèn)為一部分特殊類(lèi)型可發(fā)生于任何年齡。

2.2 臨床表現(xiàn) 皮損為大小不一的斑片，早期為有不同程度色素沉著的網(wǎng)狀紅斑，其上有少量表淺的微細(xì)鱗屑，間有毛細(xì)血管擴(kuò)張。最初兩三年內(nèi)可無(wú)萎縮，以后漸漸顯現(xiàn)并進(jìn)展。在斑片的表面輕輕捻動(dòng)顯示有雪茄紙樣細(xì)微皺紋，有時(shí)可見(jiàn)不同程度的色素減退斑點(diǎn)和點(diǎn)狀毛細(xì)血管出血性紫癜損害，酷似射線皮炎。7皮損對(duì)稱，好發(fā)于乳房、臀部、腋窩等皺襞處和四肢屈側(cè)面，并逐漸向周?chē)Ｆつw擴(kuò)散。常對(duì)稱泛發(fā)，也可局限性孤立一片，偶見(jiàn)于口腔黏膜，也有累及眼球結(jié)膜的報(bào)道。1常無(wú)癥狀，有時(shí)可伴有輕度瘙癢，寒冷季節(jié)皮損有干裂感，極少數(shù)患者有疼痛。7斑片損害進(jìn)展極其緩慢，常多年不變，但可累及別處，以后可發(fā)生斑塊狀浸潤(rùn)，瘙癢明顯，常提示進(jìn)展到蕈樣肉芽腫、Hodgkin病等網(wǎng)狀組織系統(tǒng)疾患。

2.3 組織病理 表皮初變薄，后萎縮，基底層液化變性。真皮上部緊貼于表皮處有下端界線鮮明的密集浸潤(rùn)帶，主要為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和不同數(shù)量的黑素細(xì)胞，表淺毛細(xì)血管擴(kuò)張。1在伴有蕈樣肉芽腫或其他淋巴網(wǎng)狀組織系統(tǒng)疾病時(shí)，真皮浸潤(rùn)帶常更為顯著，有向表皮外滲現(xiàn)象和出現(xiàn)異常細(xì)胞，甚至出現(xiàn)Pautrier微膿瘍。國(guó)外也有研究顯示，8有些血管萎縮性皮膚異色病患者的組織病理中也存在大量的異型淋巴細(xì)胞和異常組織細(xì)胞。本病組織病理表現(xiàn)類(lèi)似扁平苔蘚，但后者無(wú)表皮萎縮和異常細(xì)胞。

2.4 鑒別診斷 在某些遺傳性皮膚病和色素性疾病中可以發(fā)生類(lèi)似本病外觀的皮損:①先天性皮膚異色病(Rothmund Thomson綜合征)；②面部紅斑侏儒癥(Bloom綜合征)；③先天性角化不良癥9；④著色性干皮??；⑤早老綜合征(Werner綜合征)10；⑥Civatte皮膚異色??；⑦Riehl黑變病。

2.5 治療與預(yù)后 病變?cè)缙诰窒蘅赏庥靡恍┳虧?rùn)保護(hù)劑，并口服大劑量維生素E。后期有浸潤(rùn)，局部治療同蕈樣肉芽腫。國(guó)內(nèi)學(xué)者治療本病時(shí)大都采用中西醫(yī)結(jié)合的方法。中藥多活血化瘀，如化瘀湯、復(fù)方丹參注射液等；西藥以維生素類(lèi)、鈣劑、賽庚啶、轉(zhuǎn)移因子11－13為主，外用藥則多用維生素E軟膏或糖皮質(zhì)激素軟膏。11－13國(guó)外學(xué)者用氮芥治療，但治療5年后身體非暴露部位出現(xiàn)惡性黑素瘤和交界痣。14Nakai15等證實(shí)窄譜中波紫外線可降低血管萎縮性皮膚異色病患者血清中白介素－2受體的水平，故血清中白介素2受體的水平可以作為療效的一個(gè)指標(biāo)。

文獻(xiàn)報(bào)道，血管萎縮性皮膚異色病的患者，在經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的病程后逐步發(fā)展為蕈樣肉芽腫(MF)。也有稱血管萎縮性皮膚異色病是MF的征象或早期階段。MF是皮膚的低度惡性外周輔助T細(xì)胞腫瘤，此病早期皮損形態(tài)呈多形性，可以有血管萎縮性皮膚異色病表現(xiàn)，病理上無(wú)明顯的特異性，不易區(qū)分。關(guān)鍵在于應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤隨訪。16

本病例依據(jù)慢性病程、臨床表現(xiàn)及組織病理檢查，血管萎縮性皮膚異色病診斷成立。但縱觀本例患者的病史，15年來(lái)皮損有兩次明顯擴(kuò)大、顏色加深，分別是因患者奔波勞碌、心情長(zhǎng)期抑郁、精神刺激導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)異常，行子宮肌瘤切除術(shù)后也會(huì)產(chǎn)生內(nèi)分泌紊亂，這與Kindler T7在1943年報(bào)道的病例有些相似，但植物神經(jīng)系統(tǒng)的異常和內(nèi)分泌紊亂與本病有何具體的關(guān)系，仍需進(jìn)一步探討。本例治療采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，口服維生素E膠囊；給予自擬中藥，其組成如紅花、赤芍、三棱、莪術(shù)等為活血化瘀之品，生地、玄參、水牛角、白茅根、知母等為清熱涼血之屬，荊芥、防風(fēng)、刺蒺藜又為祛風(fēng)止癢常用藥，諸藥合用達(dá)到清熱涼血，活血化瘀，祛風(fēng)止癢的目的。

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(收稿:2013－03－26)

Poikikiloderma vasculare atrophicans:a case repor t

LIU Yan，ZHANG Jian，DENG Yong-qiong，et al.Department of Dermatology，Affiliated TCM Hospital of Luzhou Medical College，Sichuan，Luzhou，646000

A 49－year－old female patientwith pigmentation spotson herneck，trunk and limbs for15 years is presented.Her clinical condition was graduallyworse over the past2 years.Histopathology showed epidermal hyperkeratosis，acanthosis part thinning，basal cell liquefaction，a large number of lymphocytes and macrophages pigment cells infiltrated around the superficial dermal vessels.The diagnosis of poikikiloderma vasculare atrophicans wasmade.Poikikiloderma vasculare atrophicans is rare and the relevant literature was reviewed.

poikikiloderma vasculare atrophicans

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，四川瀘州，646000