李水鳳 趙 瑩 鞏毓剛 張小婷 葉艷婷 戚世玲張 斌 西 蘭 蔡澤明 楊 建 章星琪

拔毛癖的臨床表現(xiàn)、組織病理及皮膚鏡特征

李水鳳 趙 瑩 鞏毓剛 張小婷 葉艷婷 戚世玲張 斌 西 蘭 蔡澤明 楊 建 章星琪?

目的: 分析拔毛癖患者的臨床表現(xiàn)、皮膚鏡影像及組織病理特征。方法: 收集46例拔毛癖患者臨床資料，對(duì)其中36例患者毛發(fā)進(jìn)行皮膚鏡觀察并與62例斑禿患者進(jìn)行比較；對(duì)其中5例皮損進(jìn)行病理活檢。結(jié)果: 46例拔毛癖患者中男女比例為1∶1.88，平均年齡為11.74歲，最常見(jiàn)脫發(fā)部位為頭頂部。拔毛癖皮膚鏡下最常見(jiàn)表現(xiàn)為黑點(diǎn)征(94.44%)和斷發(fā)(94.44%)。拔毛癖患者病理組織主要表現(xiàn)為退行期毛囊增多、色素管型、毛囊周圍出血、毛軟化，炎癥輕微。結(jié)論: 皮膚鏡是診斷、鑒別診斷拔毛癖的有力工具，組織病理檢查則有助于確診。

拔毛癖； 皮膚鏡影像； 組織病理

拔毛癖(Trichotillomania，TTM)最早由法國(guó)醫(yī)生Hallopeau于1889年報(bào)道，是一種人為導(dǎo)致的外傷性脫發(fā)，國(guó)外報(bào)道患病率為0.6%，1國(guó)內(nèi)約占脫發(fā)病人的0.91%。2臨床上診治較為困難，容易誤診為斑禿，使患者蒙受糖皮質(zhì)激素等治療引起的不良反應(yīng)并且延誤病情；即使確診為拔毛癖，其治療效果也往往不盡人意。

皮膚鏡是一種觀察在體皮膚微細(xì)結(jié)構(gòu)和色素的診斷工具，目前主要應(yīng)用于色素性皮膚病和皮膚腫瘤的診斷，有使用方便、非侵入性、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，尤其在毛發(fā)疾病的臨床診治中價(jià)值重大。3－5

1 對(duì)象與方法

1.1 病例來(lái)源和診斷標(biāo)準(zhǔn) 2008年9月至2012年2月，本院脫發(fā)?？乒彩占蚊被颊?0余例，現(xiàn)對(duì)其中臨床資料完整的46例進(jìn)行分析。診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第2版、1995)》，包括①不能克制的反復(fù)拔掉毛發(fā)的沖動(dòng)行為，導(dǎo)致引人注目的毛發(fā)缺失；②拔毛前常有不斷增長(zhǎng)的緊張感；③拔毛后有輕松感或滿足感；④與原有皮膚炎癥無(wú)關(guān)；⑤不是幻覺(jué)妄想等精神癥狀所致。合乎以上標(biāo)準(zhǔn)者，拔毛癖的診斷成立并納入本研究。

1.2 方法 收集46例拔毛癖患者臨床資料，并對(duì)其中36例患者皮損進(jìn)行皮膚鏡檢查(Dermlite，DL3型，美國(guó)3Gen有限責(zé)任公司)，將其皮膚鏡影像與本組既往收集的62例斑禿患者進(jìn)行比較。5例患者進(jìn)行皮損部位組織病理活檢。治療以心理疏導(dǎo)、行為引導(dǎo)為主，輔以藥物治療。包括向患者及家長(zhǎng)陳述病因，尋找患者的主要精神壓力并為其提供釋放途徑；藥物包括抗組胺藥、抗生素藥膏、米諾地爾、葉酸、葡萄糖酸鋅等；必要時(shí)建議患者剃發(fā)，以杜絕拔發(fā)行為。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定性資料的比較均用卡方檢驗(yàn)(不符合卡方檢驗(yàn)條件時(shí)用Fisher確切概率法)，P＜0.05，為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 46例患者中男16例，女30例，年齡1～41歲，平均11.74歲，中位數(shù)12歲，70%的患者年齡在6～14歲，病程3天～10年，中位數(shù)4個(gè)月。脫發(fā)面積為1%～85%，平均21.72%。最常見(jiàn)脫發(fā)部位為頭頂部(圖1A)，其次為顳部(圖1B)、枕部(圖1C)、額部(圖1D)，42.22%的患者有兩個(gè)以上的脫發(fā)區(qū)域。有3例表現(xiàn)為眉毛和(或)睫毛脫落(圖1E)。1例表現(xiàn)為外傷性表皮剝脫(圖1F)。

2.2 心理行為特點(diǎn)及誤診分析 6.52%患者有精神病相關(guān)家族史。32.61%患者有明顯誘因，其中10例壓力大，4例性格內(nèi)向易焦慮，1例父母離異。26.09%患者對(duì)脫發(fā)表現(xiàn)為關(guān)注或非常關(guān)注，2.17%患者表現(xiàn)抑郁。47.83%患者及其父母同時(shí)否認(rèn)拔發(fā)，34.78%患者承認(rèn)拔發(fā)，17.39%患者家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒有拔發(fā)行為。本組患者有13例(28.26%)初診時(shí)發(fā)現(xiàn)為誤診病例，其中12例誤診為斑禿，1例誤診為瘢痕性脫發(fā)，誤診期限為2周～3年不等。

2.3 拔毛癖皮損的皮膚鏡特征 按發(fā)生率高低，拔毛癖的典型皮膚鏡下表現(xiàn)(圖2A～D)依次為黑點(diǎn)征94.44%(34/36)，斷發(fā)94.44%(34/36)，新生短發(fā)、毳毛增多55.56%(20/36)，黃點(diǎn)征36.11%(13/36)，出血點(diǎn)、血痂、抓痕、膿皰33.33%(12/36)。黑點(diǎn)為毛干在皮面的水平斷離后遺留的毛干；斷發(fā)為毛干在離皮面一定距離處斷離后遺留的毛干；新生短發(fā)為上細(xì)下粗、色素上淺下深的錐形短毛，可最終生長(zhǎng)為終毛；毳毛為直徑均一、色素較淺、細(xì)軟的短毛發(fā)；黃點(diǎn)征位于毛囊單位的中央，圍繞毛囊開(kāi)口，表現(xiàn)為毛囊口角栓形成。4拔發(fā)行為往往導(dǎo)致皮膚損傷，表現(xiàn)為出血點(diǎn)、血痂和抓痕，繼發(fā)感染還可見(jiàn)膿皰。其他皮膚鏡征象包括無(wú)毛干的毛囊開(kāi)口、毛干殘端有分裂和卷曲，原因?yàn)槊墒艿綘坷?，斷離前毛干纖維被拉長(zhǎng)、分離。

2.4 皮膚鏡影像與斑禿的異同點(diǎn) 我們將拔毛癖患者的皮膚鏡征象與本組既往收集的62例斑禿患者4進(jìn)行對(duì)比，見(jiàn)表1。結(jié)果顯示黑點(diǎn)、斷發(fā)在拔毛癖的發(fā)生率更高；而黃點(diǎn)征在斑禿發(fā)生率更高；出血點(diǎn)、血痂只見(jiàn)于拔毛癖。

圖1 A～E圖示形狀頂部、顳部、枕部、額部、眉毛、睫毛不規(guī)則脫發(fā)斑，邊界較清；F:外傷性表皮剝脫

表1 拔毛癖、斑禿皮膚鏡影像比較

2.5 組織病理特征 我們觀察到5例拔毛癖患者皮損的病理改變，主要為退行期、休止期毛囊比例增多，尤其是以退行期為主(圖2E)，可達(dá)20～30%；色素管型(圖2F)；毛囊索條出現(xiàn)色素顆粒；外傷性毛囊剝蝕；毛囊周圍出血；毛軟化；毛囊周圍炎癥輕微(圖2E、F)。色素管型位于漏斗水平或在毛囊口中，來(lái)源于毛母質(zhì)中含色素的細(xì)胞，這些細(xì)胞受到牽拉而移動(dòng)，移位到毛囊的淺表部位，并伴有角化過(guò)度。6外傷性毛囊剝蝕即非正常性毛干脫失造成外毛根鞘出現(xiàn)廣泛性凋亡，而呈現(xiàn)深紅色角蛋白染色，為退行期毛囊。6病程長(zhǎng)的患者病理觀察可見(jiàn)到毛軟化，表現(xiàn)為毛囊扭轉(zhuǎn)、變小和角化不全，伴毛囊壁不均勻增厚。6

圖2 拔毛癖的典型皮膚鏡征象及病理特征。A:黑點(diǎn)征；B、C:斷發(fā)、斷發(fā)殘端分裂卷曲(紅色箭頭所指)；D:頭皮外傷和出血點(diǎn)；E:退行期(藍(lán)色箭頭所指)、休止期(白色箭頭所指)毛囊比例增加；F:色素管型、毛囊周圍炎癥浸潤(rùn)不明顯(A～D:×30；E:HE，× 400；F:HE，×40)

表2 拔毛癖、斑禿患者臨床表現(xiàn)、皮膚鏡影像、組織病理比較

2.6 治療后隨訪 我們對(duì)28例拔毛癖患者進(jìn)行了1～24個(gè)月不等的隨訪。發(fā)現(xiàn)治療后完全恢復(fù)的患者中黑點(diǎn)、斷發(fā)、黃點(diǎn)、出血點(diǎn)消失，多表現(xiàn)為新生短發(fā)增多并逐漸增粗，每個(gè)毛囊單位中重新長(zhǎng)出毛發(fā)，從1～2根到3～4根，毛干色素逐漸加深直至恢復(fù)正常。因此黑點(diǎn)、斷發(fā)、出血點(diǎn)還可以作為拔毛癖疾病活動(dòng)的指標(biāo)，評(píng)估病情的進(jìn)展。拔毛癖治療困難，本隨訪的28例患者中有僅9例取得了滿意的療效，有效率為32.14%，其余患者(46.43%)多為治愈后復(fù)發(fā)，小部分患者(21.43%)完全無(wú)效。治療時(shí)間為15天～8個(gè)月，平均3.5個(gè)月。

3 討論

臨床上拔毛癖的診斷和治療均有一定的困難，本組病例有將近1/3為誤診病例，主要誤診為斑禿。鑒別診斷可以從臨床表現(xiàn)、皮膚鏡征象和病理表現(xiàn)區(qū)分(表2)。

鑒別診斷還可使用臨床試驗(yàn)，7如用手掌輕按拔毛癖患者脫發(fā)部位的毛發(fā)，可感知其粗糙的斷離發(fā)梢。拔發(fā)試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)患者的患處拔出的發(fā)根幾近全部為生長(zhǎng)期。由于容易拔出的休止期毛發(fā)均已被去除，故留在頭皮上的均為生長(zhǎng)期，與正常情況時(shí)休止期毛根可達(dá)15%不同。另一個(gè)方法是毛發(fā)生長(zhǎng)窗技術(shù)，即在頭皮上剔1 cm×2 cm的區(qū)域，使患者不能在這個(gè)區(qū)域拔出毛發(fā)，1周后觀察該區(qū)域毛發(fā)，若生長(zhǎng)正?？纱_診。6

拔毛癖確切病因不明，但與心境、情感、肢體、環(huán)境、神經(jīng)生物學(xué)、精神病理學(xué)等都有較大關(guān)系，Golomb等8用“Fiddling sheep(SHEEP)”對(duì)其共同的臨床特征進(jìn)行了總結(jié):Fiddling指內(nèi)心空虛、動(dòng)作盲目，Sensation指情感障礙如來(lái)自離別、疾病、新添弟妹、搬家、學(xué)習(xí)困難的壓力，Hand指非自覺(jué)的手部動(dòng)作，Environment指獨(dú)處、輕松的環(huán)境如臥室、浴室，Emotion同sensation，Perfectionism指完美主義者的傾向。相同地，我們發(fā)現(xiàn)大部分患兒在其心情低落、獨(dú)處一室時(shí)有用手搔抓、玩弄頭發(fā)的行為如卷曲毛發(fā)，拔發(fā)后用其搔弄口唇、鼻孔，折斷毛根等。雖患者對(duì)該病有一定的自知能力，但拔發(fā)往往是患者手部下意識(shí)的動(dòng)作。主要的精神壓力來(lái)自家庭生活，如與父母分離而與祖父母同住、缺乏關(guān)愛(ài)、父母強(qiáng)迫多吃飯等；其他的精神壓力多來(lái)自學(xué)業(yè)、與同學(xué)的關(guān)系等。因此當(dāng)患兒有精神壓力，又無(wú)適當(dāng)?shù)氖枭⑼緩剑荒芡ㄟ^(guò)拔發(fā)這種“反刺激”行為來(lái)釋放壓力，每次感到壓力時(shí)就會(huì)有重復(fù)刻板的動(dòng)作，久之便成拔毛癖。這也是拔毛癖有時(shí)會(huì)合并抑郁癥、焦慮癥和強(qiáng)迫癥的原因之一。

拔毛癖的治療方法多樣，主要包括行為治療、心理分析、藥物治療等。Mansueto等在1997年指出拔毛癖是通過(guò)經(jīng)典和操作性條件反射習(xí)得和持續(xù)，屬于精神類疾病，臨床上主要采用的藥物治療包括抗抑郁藥、非典型抗精神病藥、丁酰苯類抗精神病藥、多巴胺阻斷劑、阿片受體拮抗劑、谷氨酸鹽調(diào)節(jié)劑、苯二氮卓類抗焦慮藥等?，F(xiàn)普遍認(rèn)為本病患者有其心理行為特征即具強(qiáng)迫癥特點(diǎn)的習(xí)慣行為，治療中可采用行為治療如強(qiáng)化訓(xùn)練、懲罰、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練等。9本研究以醫(yī)師的心理疏導(dǎo)、行為引導(dǎo)和監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督為主流治療方法，但有效率僅32.14%，因此，拔毛癖的治療應(yīng)該聯(lián)合精神科的藥物和行為治療。本研究中有將近一半的患兒家長(zhǎng)對(duì)本病無(wú)認(rèn)識(shí)，甚至在確診后否認(rèn)診斷，因此獲得家長(zhǎng)的支持，爭(zhēng)取其在治療中起到監(jiān)管作用極為重要。

綜上所述，本研究對(duì)46例拔毛癖患者的臨床特征、皮膚鏡影象、病理特征及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)發(fā)現(xiàn)皮膚鏡和組織病理在鑒別拔毛癖和斑禿中意義重大，拔毛癖的治療應(yīng)聯(lián)合藥物和行為治療。

1Woods DW，F(xiàn)lessner C，F(xiàn)ranklin ME，etal.Understanding and treating trichotillomania:whatwe know and whatwe don't know. Psychiatr Clin North Am，2006，29(2):487－501.

2熊春萍，張濱岳，侯顯曾.52例拔毛癖臨床分析.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26(7):1071－1072.

3趙瑩，鞏毓剛，張斌，等.斑禿患者的臨床特征－附524例臨床、皮膚鏡及病理特點(diǎn).中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2011，27(11): 751－754.

4趙瑩，蔡澤明，鞏毓剛，等.斑禿皮損的皮膚鏡影像及其與臨床病理的關(guān)系.中華皮膚科雜志，2011，44(1):30－34.

5章星琪.常見(jiàn)脫發(fā)疾病皮膚鏡征象與病理的聯(lián)系.臨床皮膚科雜志，2011，40(12):771－774.

6Mckee PH，Calonje E，Granter SR.朱學(xué)駿，孫建芳，主譯.皮膚病理學(xué)與臨床的聯(lián)系.3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010. 1079.

7章星琪.毛發(fā)疾病領(lǐng)域診斷技術(shù)和方法(皮膚科教程).中華皮膚科雜志，2012，45(9):74.

8 Golomb RG，Vavrichek SM.The Hair Pulling“Habit”and You:How to Solve the Trichotillomania Puzzle.Silver Spring，MD:Writers'Cooperative of GreaterWashington，2000.

9Bloch MH，Landeros－Weisenberger A，Dombrowski P，et al. Systematic review:pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania.Biol Psychiatry，2007，62(8):839－846.

(收稿:2012－07－29 修回:2012－10－21)

Clinical，histopathology and dermoscopic characteristics of the patients w ith trichotillomania

LIShui-feng，ZHAO Ying，GONGYu-gang，etal.Department ofDermatovenereology，The FirstAffiliated Hospital ofSun Yat－sen University，Guangzhou，510080

Objective:To analyze clinical，histopathology and dermoscopic characteristics of the patients with trichotillomania.Methods:Clinical data of 46 patientswith trichotillomaniawere collected and analyzed. The hairs of 36 cases with trichotillomania were observed under dermoscope and compared to the patientswith alopecia areata.Histopathological features of 5 patients with trichotillomania were analyzed.Results:Among these 46 cases，themale－female ratio was 1∶1.88 and the average age was 11.70 years old.Themost common area of hair loss in trichotillomania was front head.The black spots(94.4%)and broken hair(94.4%)observed under dermoscope were themost common characteristics of trichotillomania.Pathological features in trichotillomania included increase in catagen follicles，pigmented casts，bleeding around follicles and hair softening withmild inflammation.Conclusion:Dermoscope is a powerful non－invasive tool for diagnosis and differential diagnosis of trichotillomania.The diagnosis can be confirmed by histopathology.

trichotillomania；dermoscopy；histopathology

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，廣東廣州，510080

?通信作者